Рентгенологический метод исследования, благодаря его эффективности и достоверности, нашел широкое применение в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. Основной методикой рентгенодиагностики в челюстно-лицевой хирургии является рентгенография.

Различают внеротовую и внутриротовую рентгенографию.

Внеротовая рентгенография

Первичное обследование пациента, как правило, начинают с обзорных рентгенограмм, которые выполняют в основных проекциях (прямая передняя и задняя, боковая, аксиальная) и дополнительных укладках (носолобной, носо-подбородочной, передней полуаксиальной и др.). Обзорные рентгенограммы выполняются на стационарных и передвижных рентгеновских аппаратах.

Прямая передняя проекция дает общую информацию о костях свода черепа и лицевого скелета.

Укладка: больной лежит на животе, голову устанавливают строго симметрично таким образом, чтобы сагиттальная плоскость и физиологическая горизонталь была перпендикулярна плоскости стола (пленки). Центрация пучка на затылочный бугор.

Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половин черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также передних стенок верхнечелюстных пазух.

Укладка: голова укладывается боковой (больной) стороной к кассете так, чтобы сагиттальная плоскость черепа была параллельна плоскости кассеты. Центральный луч направляется вертикально к кассете на область турецкого седла.

Аксиальные снимки выполняются при необходимости исслелования основания черепа, пирамид височных костей, для оценки состояния передней и задней стенок верхнечелюстных пазух, скуловых костей.

Укладка: больной лежит на животе, подбородок максимально вытягивается кпереди и касается кассеты, передняя поверхность шеи прилежит к кассете. Центральный луч направляется перпендикулярно на область темени. При короткой шее и невозможности выполнить указанную укладку может быть использован другой способ.

Показаниями для снимка в носолобной проекции являются. воспалительные, опухолевые процессы горизонтальных сегментов тела и ветвей нижней челюсти; травматические повреждения костей лицевого и мозгового черепа и др. Данная укладка используется также при сиалографии и фистулографии.

Патологические изменения в подбородочном отделе тела нижней челюсти при такой укладке трудно анализировать из-за интерпозиции шейного отдела позвоночника.

Укладка: больной лежит лицом вниз на столе стационарного рентгеновского аппарата, лбом и кончиком носа касаясь кассеты. Центральный луч направляется через затылочный бугор вертикально к кассете проходя через apertura piriformis.

Показаниями для снимков в носо-подбородочной проекции являются заболевания придаточных пазух носа, повреждения и болезни верхней челюсти. скуловых костей, орбит.

Укладка: больной лежит лицом вниз касаясь кассеты подбородком и кончиком носа, рот открыт. Центральный луч направлен вертикально (перпендикулярно плоскости кассеты) чуть ниже края верхних резцов. На прямых снимках черепа состояние зубов не анализируется. С целью выявления уровня жидкости в верхнечелюстных пазухах снимок следует выполнять в вертикальном положении.

Информативность передней полуаксиальной рентгенограммы сходна с предыдущим исследованием, однако здесь лучше выявляются нижние отделы верхнечелюстных пазух и крыши орбит, скуловые дуги.

Укладка: больной касается кассеты подбородком, кончик носа отстоит от нее на 2-Зсм. Сагиттальная плоскость головы перпендикулярна плоскости стола, физиологическая горизонталь составляет с плоскостью стола угол 45 градусов.

Кроме основных и дополнительных проекций разработаны и слециальные укладки для визуализации отдельных костей и даже отдельных их элементов. К ним относятся, например, рентгенография височной кости по Шюллеру которая позволяет изучить ее полостную систему, аномалии развития, а также височно-нижнечелюстной сустав. Это исследование производится, как правило, с обеих сторон, что позволяет сравнивать элементы суставов.

Внеротовая рентгенография зубов и челюстей используется для отображения зубов лишь в тех случаях, когда получение их изображения внутриротовым методом становится невозможным (повышенный рвотный рефлекс, контрактура челюстей и т.д.), так как отображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным.

Разработан метод получения внеротовых контактных рентгенограмм на дентальном аппарате. Он позволяет оценить состояние зубов, краевых отделов альвеолярного отростка, соотношение корней премоляров и моляров с верхнечелюстной пазухой и нижнечелюстным каналом.

Для рентгенографии фронтальных отделов челюстей используется первая косая контактная проекция. Кассету с пленкой и усиливающим экраном прижимают к надбровной дуге исследуемой стороны, сплющивая кончик носа и смещая его. Голова повернута в исследуемую сторону приблизительно на 60°. Центральный пучок рентгеновских лучей направляют перпендикулярно к пленке через кивательную мышцу на уровне угла нижней челюсти.

При рентгенографии области моляров и премоляров используют вторую косую контактную проекцию. Кассету прижимают к скуловой кости исследуемой области. Центральный пучок направляют перпендикулярно кассете ниже нижнего края нижней челюсти на область второго премоляра.

При исследовании угла и ветви нижней челюсти (третья косая контактная проекция) сагиттальная плоскость параллельна плоскости кассеты, прижатой к скуловой кости исследуемой стороны. Центральный пучок направлен перпендикулярно пленке на верхнюю челюсть.

Рентгенография в косых тангенциальных проекциях применяется для оценки состояния вестибулярных отлелов и в первую очередь верхней челюсти. Пациент сидит в стоматологическом кресле, голова опирается на подголовник. Центральный пучок лучей направляют по касательной к исследуемой области перпендикулярно к кассете с пленкой и усиливающими экранами.

Исследование височно-нижнечелюстного сустава на аппарате для внутриротовой рентгенографии производится по методике Пордеса-Парма.

Укладка: больной прижимает кассету с пленкой к исследуемому суставу параллельно сагиттальной плоскости головы. Центральный пучок направляют через полулунную вырезку здоровой стороны на скуловую дугу (на 3-4 см кпереди от наружного слухового прохода). Трубка максимально приближена к голове пациента. Можно производить снимки с открытым и закрытым ртом.

Внутриротовая рентгенография

Интраоральная рентгенография зубов и челюстей может быть выполнена следуюшими способами: контактным, вприкус (окклюзионный), интерпроксимальным, длиннофокусным.

При контактных сннмках размер пленки 2,5×3 см и 3×4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше –– 5×6, 6×6 см. Углы пленки обрезают чтобы они не травмировали слизистую оболочку, пленку помешают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, затем в вощеную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта и больной прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти.

Следует иметь в виду, что особенности анатомического строения челюстей не позволяют расположить пленку для снимка строго параллельно зубу. Ее можно установить только наклонно к длинной оси зуба, при этом коронка зуба плотно прилежит к пленке. а корень находится на некотором расстоянии. Такое неодинаковое расположение концевых отделов зуба к плоскости пленки обычно приводит к проекционным искажениям изображения –– чаще к увеличению корней зубов и, соответственно, патологических образований в околокорневых тканях.

Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используется правило изометрии, разработанное в двадцатые годы Цьешинским, –– при производстве снимка центральный луч направляется на верхушку корня зуба перпендикулярно биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча привояит к удлинению либо укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а при удлинении 0,1 от его истинных размеров. Для облегчения повседневной работы рентгенологов разработана шкала наклона углов трубки для каждой группы зубов: на верхней челюсти для рсзцов 50-55°, клыков 45°, премоляров 35°, моляров 25-30°; на нижней челюсти для резцов 20°, клыков 10-15°, премоляров 5-10°, моляров 1-5°.

Методика изометрической съемки разработана для получения изображения периапикальных тканей. Следует учитывать, что в зоне премоляров и моляров изображение межальвеолярных гребней укорачивается по сравнению с истинной их высотой, что часто является источником гипер- и гиподиагностики в периодонтологии. Именно поэтому при диагностике заболеваний периодонта от нее следует отказаться.

Изображение на контактных рентгенограммах обычно получается более отчетливым и с меньшим искажением, в связи с чсм контактные снимки используются для изучения костной структуры периодонта и зубов.

При рентгенографии вприкус пленка вводится в полость рта и фиксируется сомкнутыми зубами. Снимки вприкус выполняются при большой распространенности патологического процссса, при поисках ретенированных и дистопированных зубов, для изучения состояния твердого неба и дна ротовой полости, а также в случаях, когда контактная рентгенография невозможна (поврежденне челюстей, тугоподвижность нижнечелюстных суставов, повышенная чувствительность слизистой оболочки).

ИНТЕРПРОКСИМАЛЬНАЯ рентгенография позволяет получить наиболее правильное и четкое изображение краевых отделов альвеолярных отростков. При этих снимках используются специальные пленкодержатели, которые позволяют расположить рентгеновскую пленку параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрированы одновременно коронки и краевые участки альвеолярньк отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка. Методика позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике, является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса.

ДЛИННОФОКУСНАЯ рентгенография или съемка параллельными лучами предложена Е. Ніlсhег (1960). При этом способе внутриротовой рентгенографии используется пучок параллельных лучей с большого расстояния. Пленка в этих случаях располагается во рту параллельно длинной оси зуба. Для выполнения таких снимков используется аппарат с мощной рентгеновской трубкой и длинным конусом-локализатором (36-40 см минимально). Изображение и объект по размерам практически равны друг другу. Методика съемки параллельным пучком имеет много преимуществ перед изометрической рентгенографией в отображении краевых отделов альвеолярных отростков, которые не искажаются. В связи с этим она может быть использована в периодонтологии и челюстно-лицевой хирургии.

В отсутствие аппаратуры для панорамной рентгенографии или томографии изучение зубных рядов может быть произведено при внутриротовой сьемке либо путем комбинации периапикальных и интерпроксимальньк рентгенограмм, либо с использованием съемки параллельными лучами.

Показаниями к исследованию прикуса у взрослых являются первичное обращение больного к врачу стоматологу, множественный кариес, заболевания периодонта, хирургические заболевания челюстно-лицевой области.

Одномоментное рентгенологическое исследованне всего прикуса с помошью внутриротовых снимков противопоказано детям и беременным.

Специальные методики исследования зубов и челюстей

ЛИНЕЙНАЯ ТОМОГРАФИЯ или послойная рентгенография –– метод, позволяющий устранить суммационный характер изображения и наиболее отчетливо выделить определенный слой исследуемого органа или области. Суть метода заключается в том, что рентгеновская трубка и кассета с пленкой, закрепленные на противоположных концах рычага в процессе съемки синхронно перемещаются относительно больного. При этом на снимке получается более четкое изображение того слоя в толще объекта, который расположен в плоскости, лежащей на уровне геометрической оси вращения упомянутого рычага. Изображение выше- и нижележащих костных структур получается нечетким, стушеванным. Наиболее широко используется линейная продольная томография с углами качания 30°, 45°, 60°. Исследование может проводиться в любой проекции, в зависимости от конкретной цели исследования.

Показания к томографии возникают при диагностике и определении распространенности опухолей челюстно-лицевой области, переломах средней зоны лица, заболеваниях верхнечелюстной пазухи, невралгиях тройничного нерва, системных заболеваниях, болезнях височно-нижнечелюстного сустава.

ЛИНЕЙНАЯ ЗОНОГРАФИЯ –– послойное исследование с углом качания трубки 8°. Толщина среза при этом составляет 1,5-2,5 см, что позволяет сократить количество снимков и значительно сниэить лучевую нагрузку без потери информативности.

ПАНОРАМНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ортопантомография) –– это метод, позволяющий получить изображение криволинейного слоя объекта, развернутое на плоской пленке. Толщина выделяемого слоя различна при использовании разных типов аппаратов и может колебаться от 5 до 26 мм (панорамная зонография). Ортопантомографы, как правило, имеют несколысо программ для визуализации различных отделов лицевого скелета и некоторых структур основания черепа. В частности в системе «Зонарк» предусмотрена возможность исследования по следуюшим программам:

• верхняя и нижняя челюсть
• височно-нижнечелюстной сустав
• средняя треть лицевых костей
• отверстие зрительного нерва
• среднее и внутреннее ухо
• боковые проекции
• кранио-вертебральный переход

На ортопантомограмме получает отображение вся зубочелюстная система как единый комплекс и практически без угловых искажений. Изображение на пленке неодинаково увеличено в центральных и боковых отделах челюстей. Кроме того, изображение фронтальных отделов челюстей подчас нечеткое и на эту область может проецироваться шейный отдел позвоночника.

При проведении панорамной томографии исследуемый сидит в кресле, голова фиксирована специальными упорами. Кассетодержатель обычной формы или в виде полуцилиндра расположен по одну сторону от больного. На общей с ним оси по другую сторону головы помешена рентгеновская трубка. Во время выполнения снимка трубка и кассетодержатель описывают эксцентрическую неполную окружность вокруг неподвижной головы больного. При этом кассетодержатель также совершает вращение вокруг своей вертикальной оси. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной 2 мм. Все это обеспечивает прохождение лучей перпендикулярно (орторадиально) к каждому отделу челюсти.

Пантомография позволяет оценивать состояние нижней челюсти, элементов крылонебной ямки (задней стенки верхнечелюстной пазухи, крыловидных отростков основной кости), альвеолярной бухты и медиальной стенки верхнечелюстной пазухи и т.д.

ПАНОРАМНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ –– метод, позволяющий получить изображение довольно обширных участков челюстей, включающих как альвеолярный отросток, так и тело челюсти, а также альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух, скуловых костей. При этом анод рентгеновской трубки вводят в полость рта больного, рентгеновская пленка в светонепроницаемом футляре прижимается больным к коже лица на соответствующем участке. Метод высокоинформативен, особенно при исследовании фронтальных отделов челюстей.

ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ выполняется на кассете с усиливающими экранами размером 24×30 см, расстояние фокус-пленка не менее 150 см. При телерентгенографии необходима фиксация головы больного специальными приспособлениями. Сложность строения черепа требует выполнения ренттенограмм в двух взаимно перпендикулярных проекциях –– в прямой и боковой. Однако в практической работе в большинстве случаев используется лишь боковая проекция.

Для удобства проведения расчетов и исключения повреждения снимка анатомические ориентиры с рентгенограмм переносятся на кальку или прозрачную пленку. Измерения на телерентгенограмме позволяют математически охарактеризовать особенности роста и развития различных отделов черепа и их взаимоотношения у конкретного больного.

Краниометрический анализ используется в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии для диагностики и оценки эффективности проведенного лечения у больных с деформациями лицевого черепа и с различными аномалиями прикуса.

ЭЛЕКТРОРЕНТГЕНОГРАФИЯ . В данной методике в качестве приемника рентгеновских лучей вместо рентгеновской пленки используется чувствительная селеновая пластина, предварительно заряженная статическим электрическим потенциалом. На пластине возникает видимое изображение, последнее контактным способом переносится на обычную бумагу.

Электрорентгенограммы нижней челюсти в носолобной и боковой проекциях достаточно информативны для диагностики переломов. Краевой эффект позволяет выявить мелкие отломки и небольшие инородные тела. При остеомиелитах отчетливо видны очаги деструкции костной ткани. Разрешающая возможность метода в выявлении мелких губчатых секвестров выше, чем обычной рентгенографии.

Фотографическая широта электрорентгенографии при сиалографии позволлет получить не только изображение слюнных протоков, но и мягких тканей железы.

На электрорентгенограмме нижней челюсти хорошо определяются периапикальные изменения при периодонтитах.

Методика достаточно информативна для диагностики встречающихся при лечении зубов осложнений (перелом корня, незаконченное удаление зуба, обломок инструмента в канале корня).

В виду крупного формата селеновых пластин этим методом можно выполнять только экстраоральные электрорентгенограммы.

Современные методы рентгенологического исследования

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ позволяет получить на серии аксиальных срезов изображение структур челюстно-лицевой области и мягких тканей включая кожу, подкожную клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Компьютерная томография расширяет диагностические возможности в распознавании травматических повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний различной природы, в первую очередь средней зоны лица и в частности верхней челюсти. Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную, подвисочную ямки, в орбиту, в клетки решетчатого лабиринта. С помощью компьютерной томографии хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуитов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки орбит, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.

Наряду с костными элементами височно-нижнечелюстного сустава визуализируется и внутрисуставной диск, особенно при смещении его кпереди.

ДИГИТАЛЬНАЯ (ЦИФРОВАЯ) РЕНТГЕНОГРАФИЯ –– это дигитальный (цифровой) способ получения изображения. Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая дигитальная картинка состоит из множества отдельных точек. Каждой точке приписывается число, которое соответствует интенсивности ее свечения (ее серости). Степень яркости точки определяют в специальном приборе –– аналого-цифровом преобразователе (АЦП). Чтобы цифровую информацию превратить в изображение на телевизионном экране или пленке, необходим цифро-аналоговый преобразователь (ЦАП). Его функции противоположны АЦП. ЦАП цифровой образ, «упрятанный» в компьютере, трансформирует в аналоговое, видимое изображение (осуществляет декодирование).

У дигитальной рентгенографии большое будущее. Есть основания предполагать, что она постепенно будет вытеснять обычную ренттенографию. Она не требует дорогостоящей рентгеновской пленки и процесса ее фотообработки, отличается быстродействием. Она позволяет после окончания исследования производить дальнейшую (апостериорную) обработку изображения и передачу его на расстояние. Весьма удобно хранение информации на магнитных носителях (диски, ленты).

Большой интерес вызывает люминисцентная дигитальная рентгенография, основанная на использовании запоминающего изображения люминисцентного экрана. Во время рентгеновской экспозиции изображение записывается на такой пластине, а затем считывается с нее с помошью гелий-неонового лазера и записывается в цифровом виде. Лучевая нагрузка по сравнению с обычной рентгенографией уменьшается в 10 и более раз.

РЕНТГЕНОТЕЛЕВИЗИОННОЕ ПРОСВЕЧИВАНИЕ –– современный метод рентгеноскопии, выполняетсяпри помощи усилителя рентгеновского изображения (УРИ) в состав которого входят рентгеновский электронно-оптический преобразователь (РЭОП) и замкнутая телевизионная система.

Изображение через систему зеркал и линз передается на передающую трубку-видикон. Возникаюшие в ней электрические сигналы поступают для обработки в блок телевизионного канала, а затем –– на экран телевизора. При необходимости изображение может фиксироваться с помощью видеомагнитофона.

Рентгенотелевизионное просвечивание не требует темновой адаптации врача. Лучевая нагрузка на персонал и пациента значительно уменьшается. На экране заметны детали, которые при рентгеноскопии не улавливаются. Изображение может быть передано на другие мониторы (учебная аудитория, кабинет консультанта и т. д.). Изображение может быть введено в кинокамеру и направлено в фотокамеру. Еще одно преимушество состоит в возможности скоростной съемки –– до 6 кадров/сек.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) –– наряду с компьютерной томографией также получает широкое распространение при диагностике заболеваний челюстно-лицевой области.

МРТ позволяет дать точную топическую диагностику опухолей челюстно-лицевой области, особенно опухолей придаточных пазух носа. Благодаря визуализации изображения самого новообразования четко определяется распространение в смежные области (в крылонебную и подвисочную ямки, в орбиту, полость носа, в клетки решетчатого лабиринта, в основную пазуху и в окологлоточное пространство).

С помошью МРТ удается отличить опухолевую ткань от отечной и воспаленной слизистой оболочки, определить воспалительную природу изменений.

На МРТ визуализируется внутрисуставной диск височно-нижнечелюстного сустава, что значительно расширяет возможности диагностики заболеваний суставов.

Методы рентгенологических исследований с использованием контрастных вешеств

СИАЛОГРАФИЯ –– метод исследования протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодосодержашими препаратами. Методика предложена Barsony в 1925 году. Контрастные вешества вводятся в протоки слюнных желез при помоши обычного шприца через затупленную иглу, слегка изогнутую по форме протока, канюлей или катетером. Использование иглы имеет ряд недостатков: ввести ее в проток не всегда возможно, она не фиксируется в протоке и может из него выйти в момент введения контрастного вешества. инстилляция нередко представляет собой трудоемкую для врача и болезненную для пациента процедуру.

Первоначально при сиалографии широко использовался йодлипол, который одновременно рассматривался как дезинфицируюшее средство, дающее лечебный эффект при воспалительных процессах слюнных желез. В дальнейшем обнаружилось, что вязкие йодированные масла обладают рядом недостатков. Нередко они надолго задерживаются в протоках, нарушая функцию слюнных желез и усиливая склеротические изменения в них. Большая вязкость их заставляет вводить препарат под давлением намного превышающим физиологическую резистентность слюнных протоков. В результате возникает их перерастяжение, экстравазаты, нарушается целостность концевых разветвлений. Повреждение стенок слюнных протоков может привести к попаданию йодолипола в мягкие ткани челюстно-лицевой области, где формируются болезненные олеомы, требующие оперативного лечения. Иногда теневые симптомы, считающиеся характерными для восстановительных или опухолевых заболеваний слюнных желез, появляющиеся вследствие нефизиологического контрастирования.

В последние годы стали применять водорастворимые контрастные вешества повышенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (диазинол, ультражидкий липол, этийод, майодил и др.), вязкость которых составляет 0,2-0,25 Пуаз. Эти препараты следует вводить через тонкие катетеры под визуальным рентгенологическим контролем и с использованием манометрии, чтобы давление при введении соответствовало физиологическому (30-40 см водн.ст.). Менее вязкие водорастворимые контрасты не позволяют получить четкую картину протоков, так как они гипертоничны, обладают малым поверхностным натяжением и быстро выводятся из протоков, не давая четкой рентгенологической картины. Кроме того, эти вешества раздражают внутреннюю выстилку протоков и вызывают неприятные ощущения у пациентов.

Перед введением контрастного вещества препарат нагревают до 37-40°С во избежание спазма протоков. Количество введенного препарата зависит от вида железы, пола и возраста пациента (1-6 мл). Для околоушной железы оно чаще всего составляет 2-2,5 мл, а для поднижнечелюстной –– около 1-1,5 мл. Перед контрастированием протоки промывают изотоническим раствором хлорида натрия и бужируют тонким глазным бужом. Катетер должен иметь наружный диаметр не более 0,6 мм. Его вводят в проток с мандреном, который извлекают только перед введением контрастного вешества, либо заполняют контрастной взвесью до введення, чтобы избежать попадания слюны или воздуха. Катетер продвигают в проток на глубину 2-3 см и фиксируют лейкопластырем на коже шеки.

Телевизионная рентгеноскопия позволяет дозировать заполнение протоков и избегать избыточного введения контрастных препаратов, а также выбирать оптимальные проекции для рентгенографии. Обычно выполняют обзорные прямые, боковые, аксиальные, тангенциальные снимки, ортопантомограммы и панорамные рентгенограммы. Помимо тугого заполнения на снимках, произведенных через 15 минут, регистрируются скорость и полнота опорожнения протоков, что позволяет судить о функции желез. Для стимуляции саливации нередко используют фармакологические препараты, например лимонную кислоту.

Нередко протоки заполняют малыми порциями по 0,5-0,6 мл в три приема с интервалами в 10 минут. Между вторым и третьим введением контрастного вешества больному дают экстракт лимонной кислоты. Рентгенографию осушествляют в трех фазах: заполнения протоков, фазе контрастирования паренхимы и постэвакуационной фазе. Заполнить проток подъязычной слюнной железы удается только в том случае, если он впадает в поднижнечелюстной.

Ортопантомография сушественно упрощает методику сиалографии и позволяет получить одновременно изображение различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. Можно использовать и панорамную рентгенографию при исследовании околоушной слюнной железы в боковой, а поднижнечелюстной –– в прямой проекции. При подозрении на слюннокаменную болезнь исследование всегда должно начинаться с обзорных снимков (прямьх, боковых, окклюзионных или панорамных).

ПНЕВМОСУБМАНДИБУЛОГРАФИЯ . Тень подчелюстных желез видна на фоне кислорода или углекислого газа, введенного в клетчатку поднижнечелюстного пространства с помошью пневмотораксного аппарата. Местом введения служит дно полости рта или поднижнечелюстное пространство. Результаты исследования чаще всего регистрируются на прямьх и боковых томограммах. Нередко пневмосубмандибулографию сочетают с сиалографией.

Широкое применение в повседневной практике радионуклидных исследований, термо- и эхографии приводит к сокращению числа контрастньх исследований слюнных желез, особенно с применением газовых сред.

СИНУСОГРАФИЯ (гайморография). Суть ее состоит в предварительном введении в верхнечелюстную пазуху контрастного вешества с последующей ренттенографией. Контрастное вешество вводится через полость носа путем прокола, через послеоперационное соустье, свищ или лунку удаленного зуба. Перед контрастированием желательно промыть пазуху физиологическим раствором. Для контрастирования применяются водорастворимые контрастные вешества повышенной вязкости и разжиженные (диазинол, липойодол, етийод, майодил и др.). После введения контрастного вешества при наличии свища следует с помошью тампона предупредить его выливание до проведения рентгенографии. Исследование лучше проводить в рентгенкабинете. Снимки выполняют в носо-подбородочной и боковой проекциях. После проведения синусографии с целью выведения контрастного вещества пазуху вновь промывают.

С помошью контрастной рентгенографии можно определить форму и размеры пазухи состояние слизистой оболочки (отек, наличие полипов), костных стенок а главное –– исключить или подтвердить наличие дефекта наполнения его форму, размеры и локализацию. Другими словами, контрастная рентгенография позволяет выявить в пазухе опухоль, кисту, полипы и отек слизистой оболочки.

ФИСТУЛОГРАФИЯ –– заполнение контрастным вешеством свищевых ходов с целью изучения на снимке их протяженности, направления, связи с патологическим процессом. Сразу же после введения контраста выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

АРТРОГРАФИЯ –– задачей этого метода исследования является детализация диагностики поражений сустава путем уточнения состояния внутрисуставного мениска. Методику ввел в ренттенологическую практику в 1947 г. T. Norgaard. Практически она используется с конца 60-х годов, с момента широкого внедрения в практику послойных исследований, облегчивших интерпретацию артрограмм. Как правило, достаточно контрастировать нижний этаж сочленения. Манипуляцию осуществляют после анестезии кожи под рентгенотелевизионным контролем. Сустав пунктируют в задних отделах иглой, через которую вводят от 0,8 до 1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного препарата. Производят томограммы или зонограммы сустава при различных движениях нижней челюсти. Процедура требует осторожности и опыта. Некоторые авторы (Husted E., 1967) производили воздушную артрографию сустава, но ее результаты труднее поддаются расшифровке.

АНГИОГРАФИЯ –– контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области наиболее широко осуществляется при новообразованиях различного типа, особенно гемангиомах. Контрастный препарат можно вводить тремя путями. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вешества в толщу опухоли с регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сети.

При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных веществ в приводящий сосуд, которые вьделяют операционным путем. При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в общую сонную артерию путем ее пункции. В последние годы контрастирование бассейна наружной сонной артерии чаще осуществляют через катетеры, проведенные либо обычным для ангиографии путем (через бедренную или подключичную вену), либо через наружную сонную артерию.

Ангиография –– сложная процедура, которую следует выполнять в специально оборудованном рентгеноперационном кабинете в условиях асептики и антисептики под местным обезболиванием. Ее осуществление требует специальной аппаратуры, обеспечивающей автоматическую съемку серии ангиограмм с большой скоростью и в соответствии с заданной программой. Большинство современных ангиографических установок укомплектовано автоматическим шприцем, включающим трубку и серийную кассету по заданной программе, двумя рентгеновскими трубками и двухпроекционной кассетой, которая регистрирует состояние сосудов в прямой и боковой проекциях одновременно при однократном введении контрастного прспарата. Проведение катетеров и правильность их расположения в сосудах контролируются с помощью рентгенотелевизионного канала усилителя рентгеновского изображения. Для проведения ангиографии чаще всего используют: верографин, урографин, гипак, кардиографин, кардиотраст.

В настоящее время ангиография сочетается со специальным видом субтракции (дигитальная субтракционная ангиография), позволяющей зарегистрировать самые мелкие разветвления сосудов и определить изменения артериальной, капиллярной и венозной сосудистой сети при контрастировании небольшими количествами препаратов путем пункции илн катетеризации периферических вен. Имеются все основания для расширенного внедрения этой методики как в диагностику, так и в лечение ряда заболеваний.

ПРЯМАЯ ЛИМФОГРАФИЯ –– применяют для визуализации лимфатических сосудов. Предварительно в толщу кожи вводят красящее вешество, которое делает видимыми тонкие лимфатические сосуды. После небольшого разреза, который по косметическим соображениям часто проводят в заушной области, окрашенный сосуд берут на лигатуру и медленно вводят в него ультражидкий липойодол, после чего делают снимки. В настоящее время такое исследование все больше вытесняется непрямой изотопной лимфографией.

СТАНДАРТИЗАЦИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Диагностические методики рентгенологического исследования могут дать разнообразную информацию о морфологии и функции различных отделов челюстно-лицевой обласги и необходимы для распознавания патологических процессов и их динамической оценки. Вместе с тем рациональные схемы исследования используются крайне ограниченно, преимущественно в крупных научно-исследовательских центрах. В основной же массе амбулаторных стоматологических учреждений применяется исключительно внутриротовая изометрическая рентгенография, причем бессистемно и часто в значительно меньшем обьеме, чем необходимо. Это лишает клинициста ценной информации и отрицательно влияет на качество лечебной работы.

В хирургических стационарах спектр использующихся методик обычно более велик, но их применение также не упорядочено и в большинстве случаев основывается на устаревших и недостаточно информативных способах рентгенографии.

С целью оптимизации рентгенологического процесса в челюстно-лицевой хирургии, повышения его информативности и лучевой безопасности необходимо:

1. Упростить схему исследования на базе современных, более информативных методик и ввести стандартизированные рациональные программы для каждого заболевания.
2. Проводить рентгенологическое исследование челюстно-лицевой области только силами рентгенологов и соответственно решать задачи подготовки квалифицированных кадров.
3. Обеспечить систему хранения рентгеновской документации и преемственность между специалистами в ее использовании.

Внедрение стандартизированных программ может быть осуществлено даже независимо от технической базы учреждений. Имеются в виду оптимизация технических условий и схем рентгенографии, пересмотр сроков и порядка динамических контрольных исследований при ряде заболеваний, широкое внедрение зонографии вместо томографии и даже обзорной рентгенографии, повышение квалификации персонала рентгеновских кабинетов, а также более полное ознакомление клиницистов с актуальными проблемами рентгенодиагностики.

СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЕ СХЕМЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

1. Кариес и его осложнения:

Оптимальные данные могут быть получены при ортопантомографии с дополнительными отдельными внутриротовыми снимками, если какие-то участки зубных рядов не получили достаточно четкого отображения на ортопантомограмме, либо при использовании двух увеличенных панорамных рентгенограмм. Выбор методики дополнительной рентгенографии диктуется данными ортопантомографии и клиническими показателями. При динамическом исследовании в процессс лечения достаточно одиночных «периапикальных» рентгенограмм, которые могут заменяться панорамными, если необходимо контролировать состояние нескольких зубов. Отсутствие специализированной аппаратуры усложняет и удлиняет процесс рентгенологического исследования, так как требует нескольких (минимально семи) дентальных снимков, произведенных параллельными лучами с большого кожно-фокусного расстояния, либо сочетания изометрической «периапикальной» и интерпроксимальной рентгенографии (12-14 снимков). Суммарная доза, измеренная на коже пациента в этих случаях, в несколько десятков раз превышает дозу при ортопантомографии.

1. 3аболевания периодонта:

Диагностику лучше всего осуществлять по ортопантомограммам, сочетающимся с боковыми панорамными снимками, а в отсутствие специальной аппаратуры по косым внеротовым снимкам. При контрольных исследованиях в динамике схема исследования редуцируется по клиническим показателям и в зависимости от данных первичного исследования. У детей при диагностике следует принимать во внимание только данные ортопантомографии как наиболее щадящей в лучевом отношении методики.

1. Поражения нижней трети лицевого черепа (воспалительные, травматические, опухолевые):

Рентгенодиагностика осуществляется главным образом на основании ортопантомограмм, которые при переломах нижней челюсти дополняются прямыми обзорными снимками черепа и панорамными или линейными зонограммами височно-нижнечелюстных суставов, а при остеомиелите –– обзорными снимками тела или ветви нижней челюсти, панорамными рентгенограммами или окклюзионными внутриротовыми рентгенограммами. В этих случаях, если ортопантомография не проводится, количество внеротовых обзорных рентгенограмм приходится увеличивать.

1. Поражения средней зоны лица:

Проще всего выявляются на панорамных зонограммах. Последние дополняются лишь боковым обзорным снимком черепа для пространственной ориентации в смещении фрагментов и выявления переломов основания черепа или прорастания новообразований. Повреждения скуловой дуги могут быть не обнаружены при использовании такой схемы и требуют дополнительного снимка в передней полуаксиальной или аксиальной проекции. Панорамная зонограмма лишь частично заменяется двумя обзорными снимками прямым эксцентрическим снимком области глазниц и рентгенограммой в передней полуаксиальной проекции, а также дополнительной линейной зонограммой верхнечелюстных пазух. Кисты верхней челюсти наиболее хорошо видны на прямых панорамных снимках.

1. Врожденные деформации:

Схема исследования сложна, обязательно используется комбинация обзорных снимков (телерентгенограмм) в двух-трех проекциях, панорамных зонограмм нижней и средней трети лицевого черепа, суставов, а нередко и фарингограмм.

1. Новообразования челюстно-лицевой области:

В дополнение к вышеприведенным схемам осуществляется компьютерная томография черепа, стереорентгенография, контрастные исследования.

1. Скрининг и эпидемиологические исследования:

Целесообразно применение панорамной томографии. Скрыто протекающие процессы выявляются при этом у 35-67% обследованных.

РАДИАЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ

В настоящее время в 70-80% случаев клинический диагноз устанавливают на основании данных рентгенологических исследований которые одновременно создают более 90% надфонового облучения населения. В среднем на каждого жителя страны приходится около 1,1 рентгенологического исследования в год. Обеспечение радиационной безопасности пациентов важно для уменьшения степени облучения населения, тем более что этот раздел рентгенодиагностики развивается ускоренными темпами.

Биологическое действие малых доз ионизирующих излучений может обусловить так называемые отдаленные последствия в виде индуцированных злокачественных новообразований, генетических последствий сокращения срока жизни и др. Имеет место так называемый латентный период опухолеобразования, который зависит от вида ткани, возраста и пола облученного дозы облучения и колеблется от нескольких до десятков лет.

Принято считать средней величиной латентного периода 20-25 лет. По данным НКДАР ООН и Международной комиссии по радиологической зашите(1978), риск появления миелоидной лейкемии, например, составляет 2 случая на 1 млн. облученных в дозе 1 мЗв, риск появления рака молочной железы –– 1,5 случая, рака легких –– 2 случая, щитовидной железы –– 0,5 случая, костей –– 0,5 случая, головного мозга, слюнных желез, слизистых оболочек –– 0,2-0,5 случая, генетических нарушений в первых двух поколениях –– 4 случая.

Принципы защиты больного от избыточного излучения при рентгенографии челюстно-лицевой области:

1. экранирование туловища защитным фартуком из просвинцованной резины, зашита области щитовидной железы и хрусталика глаза специальными устройствами различных конструкций;
2. диафрагмирование поля облучения;
3. проведение лучевых исследований строго по показаниям, с учетом индивидуальных особенностей и суммарной дозы конкретного пациента;

У детей повторную рентгенографию разрешается проводить через 3 недели, а если выполнялось много снимков, то не ранее чем через 5 недель.

Представлены сведения об основных и специальных методах лучевого исследования, используемых в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. Рассмотрены диагностические возможности методов и определены показания к их применению. Освещены также возможности современных методов – компьютерной томографии, ультразвукового исследования.

И.И. Сергеева, Т.Ф. Тихомирова, В.В. Рожковская, Н.А. Саврасова, Белорусский государственный медицинский университет

Presented are the data on the basic and special methods of beam research used in diagnostics of diseases of maxillofacial area. Diagnostic opportunities of methods are considered and indications to their application are determined. Opportunities of modern methods - a computer tomography, ultrasonic research are covered also.

Key words: roentgenography, intraoral roentgenography, a linear, panoramic and computer tomography, ultrasonic diagnostics.

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта, что определяет выбор ортопедических мероприятий). Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний. Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности. Наиболее часто в стоматологической практике применяются:

· обзорная рентгенография;

· внеротовая рентгенография зубов и челюстей;

· внутриротовая рентгенография.

ОБЗОРНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ могут выполняться в трех проекциях - прямой, боковой и передней полуаксиальной – и позволяют получить изображение всего лицевого и мозгового черепа. Прямая проекция может быть выполнена при носо-лобном или носо-подбородочном прилежании к кассете. Показаниями для снимков в носо-лобной проекции являются: травмы и заболевания мозгового и лицевого черепа. Данная укладка используется также при сиалографии и фистулографии. Снимки в носо-подбородочной проекции применяются: для исследования костей среднего и верхнего этажей лицевого черепа, придаточных пазух носа. Состояние зубов на рентгенограммах в прямой проекции не анализируется.

Боковые снимки черепа производятся как обязательное дополнение к прямым. Однако изучать состояние костей лицевого скелета по этим снимкам из-за суммационного эффекта правой и левой половины черепа достаточно сложно. Обычно доступны обзору лишь грубые, обширные костные изменения. Боковые снимки чаще выполняются для исследования состояния мозгового черепа, его основания, турецкого седла, основной и лобной пазух, а также для определения локализации инородных тел.

Аксиальные и передние полуаксиальные снимки выполняются при необходимости исследования всех структур основания черепа, костей средней зоны лица, в том числе глазниц, гайморовых пазух, скуловых костей.

ВНЕРОТОВЫЕ (экстраоральные) снимки челюстей выполняются как с помощью дентальных, так и других рентгеновских аппаратов. Используется рентгеновская пленка размером 13х18 или 18х24 см и соответствующие кассеты с усиливающими экранами. Внеротовые рентгенограммы выполняют для изучения нижней челюсти, скуловых костей, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а также при сиалографии, фистулографии. Показаниями для таких снимков могут быть воспалительные, опухолевые, травматические повреждения челюстей, обширные кисты, поражения периодонта нижней челюсти при невозможности выполнения внутриротовых рентгенограмм. Для изучения состояния ВНЧС могут быть примененены специальные укладки по Шюллеру, по Парма. Снимки выполняются обязательно с обеих сторон для сравнения суставов.

ВНУТРИРОТОВАЯ рентгенография по-прежнему служит основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта. В настоящее время существуют четыре методики внутриротовой рентгенографии, используемые с целью изучения состояния зубов, пара- и периодонта:

1. Контактная рентгенография по правилу изометрии.

2. Интерпроксимальная рентгенография.

3. Рентгенография вприкус (окклюзионная).

4. Рентгенография с увеличеннием фокусного расстояния параллельным пучком лучей (длиннофокусная рентгенография).

На протяжении многих лет в рентгенодиагностике заболеваний зубов и периодонта в основном применялась методика контактной рентгенографии по правилу биссектрисы или изометрической проекции, разработанная Cieszinski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения периапикальных тканей, поэтому центрация луча на кожу лица осуществляется в точку, соответствующую проекции вершины корня изучаемого зуба.

Одна из задач указанной методики – получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Для уменьшения проекционных искажений в практической работе используют правило изометрии – центральный луч направляется на верхушку корня исследуемого зуба перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Любое иное направление центрального луча приводит к удлинению либо к укорочению изображения зуба. При этом необходимо помнить, что допустимое укорочение изображения зуба не должно превышать 0,2, а удлинение – 0,1 от его истинных размеров.

Однако точное соблюдение правила изометрии, к сожалению, невозможно, т.к. сложно у каждого больного точно определить биссектрису угла, образованного осью зуба и плоскостью пленки. Поэтому пользуются углами наклона трубки, рассчитанными эмпирически для определенных групп зубов. Так, для снимков моляров угол наклона рентгеновской трубки к горизонтальной плоскости составляет 25-30°, для премоляров - 35°, клыков - 45°, резцов - 55°. При съемке этих же групп зубов методикой вприкус угол увеличивается на 20°.

Не менее важным является соблюдение правила орторадиальности, при использовании которого центральный луч в момент снимка направляется перпендикулярно к касательной, проведенной к зубной дуге верхней или нижней челюсти в области исследуемого зуба. При соблюдении данного правила изображение исследуемого зуба не накладывается на изображение соседних зубов.

При контактных снимках размер пленки 2х3 см, 3х4 см (последний формат выпускается в виде стандартных упаковок), для снимков вприкус размер пленки несколько больше - 5х6 см, 6х8 см. При отсутствии заводской упаковки используют специальную пленку для рентгенографии зубов РМ. Углы пленки обрезают, чтобы они не травмировали слизистую оболочку полости рта, и помещают в маленький конверт из светонепроницаемой бумаги, а затем в вощаную бумагу. Пакетик с пленкой вводят в полость рта, и больной плотно прижимает его к твердому небу и альвеолярному отростку исследуемой области первым пальцем кисти противоположной стороны. Рентгенография зубов обычно выполняется при положении больного сидя. Голова фиксирована на подголовнике в нужном положении.

При исследовании зубов верхней челюсти голове больного придается положение, при котором крылья носа и наружный слуховой проход находятся в плоскости, параллельной плоскости пола. Пленка вводится в полость рта так, чтобы край ее был параллелен окклюзионной плоскости и выступал на 0,5 см из-за края зубов, при этом снимаемый зуб должен находится в центре пленки. В таком положении пленка прижимается вторым или первым пальцами кисти больного к слизистой оболочке твердого неба. Верхушки корней зубов верхней челюсти обычно проецируются на кожу лица по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха: при исследовании центральных резцов луч направляется на кончик носа, боковых – на крыло носа, клыков – на верхний отдел носогубной складки.

При рентгенографии нижней челюсти голова больного фиксируется на подголовнике так, чтобы линия, соединяющая угол открытого рта и козелок уха, находилась в плоскости, параллельной полу. Для этого больной откидывает голову несколько назад. Проекция верхушек корней зубов нижней челюсти на кожу лица соответствует линии, идущей на 1 см выше нижнего края челюсти. Центральный луч направляется снизу вверх и медиально на верхушку исследуемого зуба, соблюдая при этом величину углов для соответствующих групп зубов. При выполнении снимков по методике вприкус угол увеличивается на 20°.

В некоторых случаях приходится сознательно изменять проекцию луча для получения раздельного изображения корней многокорневых зубов или выяснения взаимоотношения корней с патологическими образованиями. В таких случаях используют косые внутриротовые проекции: мезодистальную (центральный луч направлен косо спереди медиально и назад) и дистомедиальную (луч направлен сзади медиально и вперед).

Таким образом, контактная рентгенография по правилу изометрии может быть использована для получения изображения зубов, идентичных их истинным размерам, для получения четкого изображения периапикальных тканей и для определения пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей.

В то же время методика изометрической съемки имеет существенный недостаток, она не позволяет оценить состояние краевых отделов межальвеолярных гребней, так как последние снимаются скошенным лучом, что приводит к укорочению их изображения.

Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться.

Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения четкого неискаженного изображения краевых отделов альвеолярных отростков челюстей. Метод позволяет объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике и является лучшим способом выявления апроксимального и пришеечного кариеса.

Рентгеновская пленка с помощью специальных пленкодержателей помещается в полость рта параллельно коронкам зубов на некотором расстоянии от них, что позволяет получить изображение симметричных участков обеих челюстей. Для фиксации пленки можно использовать кусочек плотной бумаги, прикрепленный к обертке пленки и зажатый между сомкнутыми зубами. Центральный луч направляют перпендикулярно к коронкам и пленке. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки зубов и краевые отделы альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса выполняют 3-4 снимка.

Методика рентгенографии вприкус (окклюзионная). Простая и распространенная методика внутриротовой съемки. Снимки вприкус выполняют при необходимости исследования больших участков альвеолярного отростка – 4 и более зубов, при поисках ретинированных и дистопированных зубов. Рентгенографию вприкус применяют при обследовании детей, а также в тех случаях, когда невозможны внутриротовые контактные снимки (при повреждениях челюстей, тугоподвижности ВНЧС, повышенном рвотном рефлексе). Методика показана для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнной желез, а также для изучения состояния твердого неба. Рентгенография вприкус позволяет оценить состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок челюстей при кистах и новообразованиях, выявить реакцию надкостницы.

При проведении окклюзионной рентгенографии соблюдаются правила биссектрисы и касательной. Пленка размерами 5х6 или 6х8 см вводится между зубными рядами и удерживается за счет их смыкания.

При рентгенографии верхней челюсти пленка до предела глубоко вводится в ротовую полость и зажимается зубами. Больной сидит в стоматологическом кресле, среднесагитальная плоскость черепа перпендикулярна полу, а линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, должна быть параллельна полу кабинета. Центральный луч под углом +80є направляется на корень носа. На снимке получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носовой полости.

При снимках нижней челюсти голова больного запрокидывается назад так, чтобы линия от угла рта к козелку уха была параллельна полу кабинета. Центральный луч направляется перпендикулярно к пленке на 3-4 см кзади от подбородка. На рентгенограмме хорошо видны область дна полости рта, щечная и язычная кортикальные пластинки нижней челюсти, весь зубной ряд в аксиальной проекции.

Длиннофокусная рентгенография (съемка параллельными лучами) предложена Hilscher в 1960 г. и все чаще используется во многих странах вместо контактной внутриротовой рентгенографии. Длиннофокусная рентгенография позволяет избежать недостатков контактной съемки и сохранить ее положительные стороны: охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, четкая структура костной ткани. Одним из важных достоинств съемки параллельными лучами является то, что изображение краевых отделов альвеолярных отростков не искажается, в связи с чем методика может быть рекомендована для широкого применения в пародонтологии.

Рентгеновская пленка располагается во рту параллельно длинной оси зуба, для чего используются специальные пленкодержатели или кровоостанавливающие зажимы (можно использовать также валики из ваты или марли).

Для длиннофокусной рентгенографии применяются аппараты с более мощной рентгеновской трубкой и длинным тубусом-локализатором (36-40 см минимально). Расстояние объект-пленка колеблется от 1,5 до 3 см, а центральный луч падает на пленку перпендикулярно или под углом не более 15°. Изображение и объект по размерам практически равны друг другу.

При выполнении любых способов рентгенографии зубочелюстного аппарата для исключения динамической нерезкости получаемого на снимке изображения непременным и важнейшим условием является полная неподвижность пациента. Для этой цели необходимо обеспечить стабилизацию больного с помощью удобного кресла с фиксирующим подголовником и подлокотниками. Обычно снимок производится через 3-4 секунды после команды: «не дышать».

В последние годы появилась новая отрасль лучевой диагностики – ЦИФРОВАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ, которая представляет собой не столько самостоятельный метод рентгенодиагностики, сколько прогрессивную модификацию трансформации энергии рентгеновского пучка. Если при классической рентгенографии приемником излучения являлась рентгеновская пленка, то при цифровой - это высокочувствительные датчики, непосредственно формирующие цифровое изображение (прямая цифровая рентгенография), или электронно-оптические преобразователи, которые создают аналоговый видеосигнал, в дальнейшем с помощью аналогово-цифрового преобразователя превращаемый в цифровой сигнал. Цифровой код затем обрабатывается компьютером и трансформируется опять в видимое (аналоговое) изображение на экране монитора. Компьютерная обработка информации позволяет улучшить качество изображения путем манипуляций с контрастностью, яркостью, четкостью, размерами, путем устранения технических погрешностей, выделением зон интереса. Достоинствами цифровой рентгенографии являются также значительное снижение лучевой нагрузки (в десятки раз), экономических затрат (поскольку не используется дорогостоящая рентгеновская пленка), возможность архивирования информации. Принцип цифровой обработки информации используется также в компьютерной, магнитно-резонансной томографии и при некоторых режимах ультразвуковой диагностики. В настоящее время цифровая рентгенография стала ведущим методом лучевой диагностики.

Подобные системы используются широко и в стоматологической практике: это рентгеновские аппараты фирмы «Simens», аппараты финского производства «Дигора» и др. С их помощью можно получить внутриротовые рентгенограммы и панорамные томограммы.

Защита от рентгеновского излучения

Широкое применение рентгенологических исследований в стоматологии требует тщательного контроля за дозами, учитывая, что значительное число больных составляют лица детского и молодого возраста. Биологическое действие малых доз ионизирующих излучений, связанных с рентгенологическими исследованиями, не вызывает непосредственных лучевых реакций, но может обусловить так называемые стохастические отдаленные последствия в виде индуцированных злокачественных заболеваний, генетических последствий, сокращения срока жизни и пр.

Лучевая нагрузка на пациентов оценивается посредством эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных и наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации органов (хрусталик глаза, головной мозг, щитовидная железа и др.).

Как видно из приведенной таблицы, особенно велики дозовые нагрузки при исследовании всего зубного ряда, выполненного на аппарате типа 5Д-1 и 5Д-2м без дополнительной защиты. Резко снижает лучевую нагрузку на пациента исследование с помощью ортопантомографа. Дополнительное экранирование, в том числе щитовидной железы, делает исследование еще более безопасным.

Таким образом. радиационная безопасность пациентов может быть обеспечена следующими путями:

· знанием врачом-стоматологом оптимальных алгоритмов обследования пациентов с различными видами патологии,

· знанием врачом-стоматологом величин радиационной нагрузки при различных методах рентгенологического исследования,

· экранированием жизненно важных и высокочувствительных органов пациента,

· диафрагмированием поля облучения,

· сокращением до минимума времени исследования, что обеспечивается качеством пленки и усиливающих экранов.

Специальные методы исследования

ПАНОРАМНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ (рис.1) – методика, позволяющая получить на одной пленке развернутое (несколько увеличенное) изображение одной из челюстей.

Рис.1. Панорамная рентгенограмма верхней челюсти

Для получения изображения применяется рентгеновский аппарат со специальной острофокусной рентгеновской трубкой. Анод рентгеновской трубки во время съемки вводится в полость рта пациента. При съемке верхнего зубного ряда фокус трубки располагают над языком на уровне пятых зубов, для съемки нижнего ряда – в области уздечки под языком. Рентгеновская пленка форматом 18х24 см помещается в гибкую полиэтиленовую кассету с усиливающими экранами высокой разрешающей способности. Во время съемки больной прижимает руками кассету к коже вокруг исследуемой области лица. Если кассета фиксирована неплотно, изображение структуры костей получается нечетким.

Поскольку фокус рентгеновской трубки максимально приближен к объекту исследования, а пленка находится на некотором расстоянии от зубов, обусловленном толщиной мягких тканей, изображение получается увеличенным почти в два раза. Благодаря этому обстоятельству на панорамных снимках различимы мелкие детали, плохо видимые на обычных рентгенограммах.

На панорамных снимках верхней челюсти получается также изображение верхнечелюстных пазух, полости носа, бугров верхней челюсти и скуловых костей. На нижней панорамной рентгенограмме хорошо видны нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости. На боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, воспалительные процессы, кисты, новообразования и травматические повреждения челюстей. Однако для оценки степени резорбции межальвеолярных гребней этот метод не пригоден.

Недостатком панорамной рентгенографии является также невозможность контролировать положение во рту аппликатора рентгеновской трубки.

Существенному облучению при этом методе исследования подвергается слизистая оболочка полости рта, поэтому панорамную рентгенографию рекомендуется использовать только при показаниях и не более 1-2 раз в год для каждого пациента. Дополнительная защита при этом виде рентгенографии малоэффективна, т.к. облучению подвергаются органы полости рта, находящиеся вне защитной зоны.

Следует иметь ввиду, что данная методика, в связи с появлением в последние годы более современных способов исследования, используется редко.

ЛИНЕЙНАЯ ТОМОГРАФИЯ или послойная рентгенография – метод, позволяющий устранить суммационный характер изображения и наиболее отчетливо выделить определенный плоский слой исследуемого органа или области. Суть метода заключается в синхронном перемещении трубки и пленки относительно больного. Четким получается изображение слоя, расположенного на уровне геометрической оси вращения рычага. Остальные элементы объекта размазываются в результате эффекта динамической нерезкости. Угол качания рентгеновской трубки при томографии составляет 30-60 є, толщина среза – 0,2-0,5 см. Обычно томография производится после выполнения обзорных рентгенограмм, позволяющих определить необходимую глубину среза.

В стоматологии томография применяется для изучения ВНЧС, при сложных переломах средней зоны лица, посттравматических деформациях, новообразованиях, воспалительных процессах и может выполняться в прямой и боковой проекциях. В последние 10-15 лет широкое применение в практике получила ЛИНЕЙНАЯ ЗОНОГРАФИЯ – послойное исследование с малым углом качания рентгеновской трубки (как правило, 8є). Преимуществом зонографии является получение более «толстых» срезов, что позволяет сократить число снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в плане лучевой нагрузки и получить такую же информацию, какую дает серия томограмм.

ОРТОПАНТОМОГРАФИЯ (панорамная томография) (рис.2) – метод, позволяющий получить изображение изогнутого слоя на плоской рентгеновской пленке. Во время съемки трубка и кассета с пленкой описывают неполную окружность вокруг головы больного (270є). Кассета при этом вращается еще вокруг собственной вертикальной оси, как бы «обкатывая» челюсти больного спереди. Рентгеновский луч проходит через щелевидную диафрагму шириной 2 мм, далее через анатомические структуры головы и лицевой части черепа и попадает на новые неэкспонированные участки пленки. Как и при линейной томографии, анатомические структуры, удаленные от пленки, проекционно увеличиваются, их изображение размывается. В современных ортопантомографах предусмотрены программы для изучения зубных рядов, костной структуры верхней, средней и нижней зон лицевого черепа, ВНЧС, а также краниовертебрального перехода, внутреннего и среднего уха, канала зрительного нерва. Имеется возможность изменять толщину и глубину изучаемого слоя.

Рис.2. Панорамная томограмма нижней зоны лица

Простота метода, большая информативность и относительно малая лучевая нагрузка позволяют широко использовать методику для диагностики практически всего спектра заболеваний челюстно-лицевой области.

К недостаткам метода следует отнести неодинаковую степень увеличения получаемого изображения, а также деформацию анатомических структур в некоторых типах аппаратов.

Метод ПАНОРАМНОЙ ЗОНОГРАФИИ (рис.3) является разновидностью ортопантомографии, позволяющей получить изображение более толстого слоя объекта (до 3 см), что повышает информативность метода.

Рис.3. Панорамная зонограмма средней зоны лица

ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЯ – методика позволяющая получить изображение анатомических структур с минимальным проекционным увеличением. При телерентгенографии объект исследования и кассету с пленкой отодвигают от рентгеновской трубки на расстояние 2-2,5м и более. Увеличение изображения составляет 2-4% и им практически можно пренебречь. Телерентгенограммы черепа выполняют на пленках размером 24х30см. На снимках должны быть видны не только костные структуры, но и мягкие ткани челюстно-лицевой области, мягкое небо, язык, задняя стенка глотки. При необходимости мягкие ткани маркируют вязким контрастным веществом (йодолипол, барийодол и др.), на мягкое небо также наносят рентгеноконтрастные метки. В последующем по определенной схеме выполняют краниометрические расчеты. Несмотря на погрешности, возникающие при анализе телерентгенограмм, методика широко применяется в ортодонтии для диагностики и планирования лечения аномалий прикуса, а также для планирования хирургического лечения при врожденных и приобретенных деформациях челюстно-лицевой области.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ позволяет получить поперечное послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе черепа. Он основан на регистрации энергии пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека под различными углами при вращении трубки, высокочувствительными датчиками, которые преобразуют полученную информацию в электрические сигналы. Последние «оцифровываются» и поступают для анализа в компьютер, где программа позволяет рассчитать плотность каждого воксела (объемной единицы слоя) и представить ее на экране дисплея в виде пиксела соответствующей яркости. Для усиления контрастности тканей используется методика контрастного усиления. Серия поперечных срезов может быть трансформирована в плоскостное или объемное изображение в любой продольной плоскости.

Исследование необременительно для пациента, при исследовании челюстно-лицевой области не требует специальной подготовки.

КТ используется при диагностике заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез и ВНЧС. Особенно показано КТ-исследование при процессах труднодоступных локализаций (решетчатый лабиринт, основная кость, крылонебная ямка и др.). В спиральных компьютерных томографах предусмотрена новая «дентальная» программа для изучения зубных рядов.

Однако использование данного метода сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациента. Так, при КТ лицевого черепа поверхностная доза в 2-10, а доза на хрусталик глаза в 100 раз превышает таковую при рентгенографии и линейной томографии.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) - метод лучевой диагностики, основанный на регистрации энергии, испускаемой протонами ядер водорода внутренних сред человеческого тела при возвращении их из возбужденного состояния в исходное (т.н. релаксация). Резонансное возбуждение ядер и эффект сп’ина возникают под воздействием радиочастотных импульсов, генерируемых при взаимодействии магнита, создающего статическое магнитное поле, и дополнительной высокочастотной катушки. Последняя одновременно служит и для регистрации сигнала релаксации. Мощный компьютер анализирует получаемую информацию.

МРТ позволяет получить изображение слоев тела человека в любой плоскости - фронтальной, сагиттальной, аксиальной и др., которые затем можно реконструировать в объемные образы. Для усиления контрастности изучаемых тканей применяют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов (соединения фтора, парамагнетики), которые изменяют время релаксации воды. Данный метод имеет преимущества в визуализации мягких тканей, таких как мышечная, жировая, хрящевая и т.п., что делает его применение особенно необходимым при исследовании ВНЧС, слизистых оболочек придаточных пазух носа и полости рта, слюнных желез и других мягкотканных структур головы и шеи. Метод необременителен для больного, не несет вредного воздействия на его организм. Противопоказанием для МРТ-исследования является наличие у пациента металлических инородных тел (в т.ч. некоторых типов коронок).

Методики искусственного контрастирования

Искусственное контрастирование широко используется в практической работе при исследовании: протоков слюнных желез (сиалография), свищевых ходов (фистулография), верхнечелюстных пазух (гайморография) и пр.

СИАЛОГРАФИЯ. На обзорных рентгенограммах слюнные железы обычно не видны, обнаружить можно лишь тени рентгеноконтрастных слюнных камней. Для исследования протоков слюнных желез в устье протока с помощью иглы с тупым концом или через тонкий катетер вводят 1,5-3 мл контрастного вещества до появления чувства напряжения в области железы. В качестве контрастных веществ применяют водорастворимые контрастные вещества повышенной вязкости или резко разжиженные и эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодол, этийодол, майодил и др.). Снимки выполняются в прямой и боковой проекциях. Для получения контрастного изображения одновременно всех больших слюнных желез показана также ортопантомография. Сиалография применяется для диагностики слюннокаменной болезни, воспалительных и опухолевых процессов.

ДВОЙНОЕ КОНТРАСТИРОВАНИЕ – методика заключается в одновременном введении в протоки слюнных желез липойодола, а в окружающие железу ткани – кислорода. Данная методика наиболее информативна в диагностике опухолевых процессов слюнных желез.

ФИСТУЛОГРАФИЯ – заполнение контрастным веществом свищевых ходов с целью изучения на снимке их протяженности, направления, связи с патологическим процессом. В качестве контрастного вещества используется подогретый йодолипол. Сразу же после введения контрастного вещества выполняют снимки в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

АРТРОГРАФИЯ применяется для изучения состояния ВНЧС и в первую очередь для уточнения состояния внутрисуставного мениска. В полость сустава под контролем телевизионного экрана вводят 0,8-1,5 мл вязкого водорастворимого контрастного вещества и выполняют томограммы или зонограммы сустава с открытым и закрытым ртом.

АНГИОГРАФИЯ – методика исследования сосудов челюстно-лицевой области с использованием водорастворимых и неионных контрастных веществ (кардиотраст, верографин, гипак, омнипак, ультравист и др). Методика выполняется в условиях рентгенооперационной.

Ангиография применяется для диагностики заболеваний и аномалий сосудистой системы (гемангиомы, юношеские ангиофибромы основания черепа). В практике челюстно-лицевой хирургии данная методика применяется достаточно редко.

ГАЙМОРОГРАФИЯ – рентгенологическое исследование верхнечелюстных синусов после введения в них контрастного вещества путем прокола ее стенки, через лунку удаленного зуба (при наличии сообщения с синусом) или через свищевой ход. После аспирации содержимого пазухи вводят 3-7 мл слегка подогретого контраста (йодолипол, йодипин, липийодол и др.). Снимки выполняют в носо-подбородочной и боковой проекциях. Методика показана для диагностики кист, полипов пазух, продуктивных форм гайморита, опухолевых заболеваний.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Метод основан на эффекте регистрации отраженного ультразвукового излучения в пределах 1,0-2,0 Мгц и формирования линейного (статического) или многомерного (динамического) изображения. Метод отличается безвредностьью и информативностью при изучении мягких тканей. Достаточно широко используется при диагностике заболеваний слюнных желез, патологии мягких тканей шеи, лимфоузлов.

Список литературы

1. Аржанцев А.П. Диагностические возможности панорамной зонографии челюстно-лицевой области: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.21, 14.0019 / ЦНИИС МЗ РФ. - М., 1998. – 29 с.

2. Компьютерная томография в диагностике заболеваний головы и шеи / А.Г. Приходько, Ю.П. Ефимцев, В.В. Баженов и др.// Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1991. - № 4. - С.38-43.

3. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология и рентгенология./ Линденбратен Л.Д., Королюк И.П – М. Медицина, 1993. – С. 438-504.

4. Ортопантомография в стоматологии: Метод. рекомендации / МЗ СССР; Разраб. ЦНИИ стоматологии; Сост.: Н.А. Рабухина, Э.И. Жибицкая, А.П. Аржанцев, Э.Г. Чикирдин. – М., 1989. - 17 с.

5. Рабухина Н.А. Зонография челюстно-лицевой области на панорамном томографе “Зонарк” / Н.А. Рабухина, Э.И. Жибицкая // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1986. - № 3. – С. 27-31.

6. Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев. – М.: ООО “Мед. информ. агентство”, 1999. – 452 с.

7. Радиационная безопасность в челюстно-лицевой рентгенологии / Н.А. Рабухина, Р.В. Ставицкий, Э.В. Сахарова и др. // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1993. - № 3. - С. 55-57.

8. Рабухина Н.А. Современное состояние челюстно-лицевой рентгенологии // Новое в стоматологии. - 1993. - № 1. - С. 2-18.

9. Bergstedt H. Zonarc: a new unit for X-raytomography of the skull and cervical spine / H. Bergstedt, M. Heverling // Electromedica. - 1985. – Vol. 53, № 4. - P. 168-173.

10. Radiation doses during panoramic zonography, linear tomography and plain film radiography of maxillo-facial skeleton / P. Paukku, J. Gothlin, S. Totterman e.a. // Eur. J. Radiol. – 1983. - Vol. 3, № 3. – P. 239-241.

Н.А.Рабухина А.П.Аржанцев

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА В СТОМАТОЛОГИИ

МЕДИЦИНСКОЕ

ИНФОРМАЦИОННОЕ

АГЕНТСТВО

Москва 1999

УДК 616.314+616.761.8]-073.75 ББК 56.3

Рабухина Н.А., Аржанцев А.П.

р12 Рентгенодиагностика в стоматологии.-М.: 000 "Ме­дицинское информационное агентство", 1999.-452 с., илл.

ISBN 5-89481-036-1

Монография освещает вопросы рентгенологического исследования заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых. Представлены различ­ные методики рентгенологического исследования. Уделяется большое внимание правилам выполнения рентгенограмм , обеспечивающим их хорошее качество, и вопросам лучевой безопасности рентгенологических исследований. Представлены рентгеносемиотика болезней зубов, заболе­ваний пара- и периодонта, а также рентгенологические проявления пере­ломов нижней челюсти, костей средней и верхней зон лицевого черепа, остеомиелита челюстных костей, доброкачественных и злокачественных опухолей, кист различного генеза, врожденных и приобретенных дефор­маций. Приведены рентгенологические признаки болезней слюнных желез, височно-нижнечелюстных суставов, системных и опухолеподобных пора­жений челюстных костей

Для рентгенологов, рентгенлаборантов, практикующих врачей-стома­тологов и их ассистентов

УДК 61б.314+616.761.8]-073.75 ББК 56.3

© Рабухина Н А, Аржанцев А П, 1999 © 000 "Медицинское информационное

агентство", 1999

Все права защищены. Никакая часть дан­ной книги не может быть воспроювсдеиа в какой бы то ни было форме без письмсн-ISBN 5-89481-036-1 ного разрешения владельцев авторских прав

ПРЕДИСЛОВИЕ

Рентгенологическое исследование является веду­щим методом диагностики и постоянно используется при распознавании большинства заболеваний зубочелюстной системы у лиц разных возрастных групп как в практике терапевтической и хирургической стоматологии, так и при ортодонтическом лечении и ортопедических мероприятиях. В последние годы внимание к различным проблемам стома­тологии неуклонно возрастает, совершенствуются все виды стоматологической помощи населению, расширяются гра­ницы челюстно-лицевой хирургии при травматологиче­ских, онкологических, системных заболеваниях, деформа­циях, болезнях слюнных желез. Это закономерно вызвало повышение уровня использования и расширение спектра рентгенологических методик исследования зубочелюст­ной системы, появление новых видов рентгенологического исследования.

Достижения стоматологии, которыми ознаменовались два последних десятилетия, бурное развитие рентгеновской техники, появление новых методик исследования привели к пересмотру представлений о природе и способах лечения многих заболеваний челюстно-лицевой области у взрослых и детей - болезней пародонта, врожденных и приобретен­ных деформаций, опухолей, воспалительных и травмати­ческих поражений. Это внесло существенные изменения в семиотику патологических состояний, методологию рент­генологического исследования и организацию диагности­ческого процесса. Обобщение этих материалов важно не только для повседневной практики, но и для научных раз­работок и преподавания.

Важность вопросов рентгенодиагностики заболевания челюстно-лицевой области обусловила тот факт, что в раз­ные периоды развития отечественной клинической рент­генологии эта проблема привлекала к себе внимание крупнейших специалистов - С. Л. Копельмана, В. Г. Гинз­бурга, И. А. Шехтера, Г. А. Зедгенидзе, Е. А. Лихтенштей­на, Ю. И. Воробьева, А. Н. Кишковского, С. А. Вайндруха и др. Тем не менее количество отечественных руководств и монографий, посвященных челюстно-лицевой рентгеноло-

ПРЕДИСЛОВИЕ

гии невелико. Вопросы рентгенодиагностики заболеваний зубов и челюстей освещаются в основном в журнальных

статьях.

В предлагаемом руководстве освещены вопросы рентгено­логического исследования в стоматологии. Оно содержит данные о технических особенностях современной специали­зированной рентгеновской аппаратуры, предназначенной для разных видов рентгенографии, послойных и контраст­ных исследований зубочелюстной системы и других отделов лицевого черепа. Описаны методические приемы и основы стандартизации рентгенодиагностического процесса при заболеваниях челюстно-лицевой области, а также новые методики. Представлена общая рентгеносемиотика пораже­ний костей лицевого черепа. Дана подробная характери­стика рентгенологических проявлений заболеваний зубов , челюстей и других отделов лицевого черепа, болезней слюн­ных желез и височно-нижнечелюстных суставов, пораже­ний верхнечелюстных пазух одонтогенного генеза. Эти дан­ные постоянно используются в клинической стоматологии при первичной диагностике, определении динамики тече­ния процесса, контроле эффективности лечебных меропри­ятий и для своевременного распознавания осложнений. В связи с повышением частоты рентгенологических иссле­дований в стоматологии в руководство включены специаль­ные разделы, посвященные лучевым нагрузкам и обеспе­чению безопасности исследований, а также организации специализированных стоматологических рентгеновских ка­бинетов. Таким образом, руководство адресовано широкому кругу специалистов, связанных с патологией челюстно-ли­цевой области, в первую очередь рентгенологам и стомато­логам, а также и офтальмологам, оториноларингологам и в какой-то мере педиатрам и интернистам.

Руководство отражает многолетний опыт работы рент­генологического отделения Центрального научно-исследо­вательского института стоматологии.

Авторы надеются, что руководство окажет врачам помощь в повседневной работе и будет способствовать улучшению рентгенодиагностики в стоматологии. Все критические за­мечания будут приняты ими с благодарностью.

ГЛАВА 1

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА В СТОМАТОЛОГИИ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Роль рентгенологического исследования в современ­ной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии неуклонно растет. К традиционной задаче выявления и уточнения природы заболеваний зубочелюстной системы все чаще до­бавляются показания к использованию рентгенологических методик при определении результатов консервативного и хирургического лечения, оценке динамики течения патоло­гических процессов и полноты реконвалесценции.

Однако параллельно тенденции к расширению объема лу­чевой диагностики увеличивается частота воздействия ионизирующего излучения на население. Это ставит на по­вестку дня необходимость упорядочения проведения рент­генологических процедур, строгого определения показаний к ним, оценки информативности методик и разработки наи­более безопасных в лучевом отношении способов получения рентгеновского изображения.

Знание технических особенностей рентгенографии и зако­нов скиалогии является обязательным не только для пра­вильной диагностики, но и для осуществления ее в мак­симально безопасных в лучевом отношении условиях, особенно при обследовании детей, подростков, женщин де­тородного возраста. В стоматологии этим вопросам следует придавать особое значение, учитывая близость источников излучения к организму при использовании большинства специальных рентгеновских аппаратов. Поэтому необходи­мы оптимальные стандартизованные схемы исследования различных отделов зубочелюстной системы.

Учитывая, что данное руководство рассчитано на широ­кий круг стоматологов и рентгенологов, мы будем не только Уделять внимание современному состоянию организацион­ных и методических проблем в стоматологии, но и указы-

вать наиболее правильные, с нашей точки зрения, пути ре­шения их в ^ближайшем будущем.

Определяя показания к рентгенологическому исследова­нию в стоматологии, следует исходить из ряда факторов. В первую очередь, необходимо учитывать, что более 50% площади зубов при внешнем осмотре не видны и могут быть изучены только рентгенологически. Следовательно, рентге­нологическое исследование оказывается важнейшим "при диагностике самого распространенного заболевания зу­бов - кариеса. Оно необходимо для выявления аппрок-симальных и поддесневых кариозных поражений , вторич­ного кариеса под пломбами и коронками, дает ценные све­дения о взаимоотношении кариозного дефекта и полости зуба, о глубине полостей, что очень важно не только при фиссурном кариесе, но и при других локализациях процес­са. Данные рентгенографии облегчают осуществление всех видов лечебных процедур, выявляя состояние корневых ка­налов, наличие заместительного дентина. Они важны и для контроля правильности эндодонтических мероприятий. Возможности рентгенологического метода в диагностике кариеса используются пока не в полном объеме, что застав­ляет рекомендовать не только расширение его применения при лечении кариозной болезни, но и включение ортопан-томографии как наиболее безопасной в лучевом отношении методики в некоторые программы эпидемиологических ис­следований и диспансерных наблюдений.

При осложнениях кариеса, пульпите и периодон­тите рентгенологическое исследование показано для опре­деления наличия характера и распространенности пораже­ний периаликальной костной ткани. Следует учитывать, что периодонтит может развиваться и при частично виталь-ной пульпе, в отсутствие клинической картины пульпита. Следовательно, показания к рентгенологическому изуче­нию периодонтита необходимо расширять, так как это спо­собствует выбору правильного метода лечения осложнен­ных кариозных поражений.

Очевидно, что без рентгенологического исследования не может осуществляться точная диагностика заболеваний пародонта. Показанием к нему является не только де­тальная первичная диагностика, но и оценка результатов ле-

_____7

чения и дальнейшего течения процесса в динамике, которые требуют периодического рентгенологического контроля.

Рентгенологическое исследование должно широко исполь­зоваться при ортопедических мероприятиях, для проведения которых требуются подробные данные о состоя­нии сохранившихся зубов и окружающих периапикальных тканей, пародонта, височно-нижнечелюстных суставов. На основании данных рентгенологического исследования опре­деляется возможность проведения дентальной имплантации при полной или частичной адентии и осуществляется конт­роль за состоянием костной ткани челюстей в зоне имплан-тата.

При ортодонтическом лечении только на основании рент­генологических данных может быть получено как полное представление о состоянии временных зубов, положении и степени прорезывания постоянных зубов, оценены возмож­ности их установления в зубной ряд, так и определены осо­бенности формирования и гармоничности развития челю­стей и всего лицевого черепа, которые определяют и пла­нирование ортодонтических мероприятий и их сочетание с хирургическим лечением скелетных нарушений.

В сферу внимания клинической стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии входят заболевания лицевого черепа:

травматические повреждения, воспалитель­ные поражения, опухоли, опухолеподобные заболевания, кисты, деформации и систем­ные поражения костей черепа. При всех пере­численных патологических состояниях рентгенологическое исследование является ведущим способом уточненной пер­вичной диагностики, важнейшим подспорьем в оценке эффективности лечебных мероприятий, полноты обратного развития процесса и его динамики, своевременного выявле­ния осложнений. Все перечисленные заболевания являются прямым показанием к тщательному и в части случаев не­однократному рентгенологическому исследованию. Оно является важнейшим способом активного выявления скры­тых очагов одонтогенной инфекции, вызывающей аллер-гизацию и иммунологические сдвиги в организме.

Наиболее строго оцениваются показания к использо­ванию лучевой диагностики у детей и подростков. Они рассматриваются под углом зрения объема ожидаемой

информации и опасности воздействия ионизирующего из­лучения на развивающийся организм и будущее потомство. Вместе с тем, отказаться от рентгенологического исследова­ния челюстно-лицевой области в этой возрастной группе не­возможно. Показаниями к нему являются , нарушений прорезывания и формирования зубов, выявление скрытого кариеса и его осложнений, новообразований, кист и деформаций.

Обосновывая необходимость рентгенологического исследо­вания лиц младших возрастных групп, необходимо особенно четко планировать его тактику, выбирая наиболее безопас­ные и эффективные методики. Таким образом, даже краткий перечень показаний свидетельствует, что без рентгенологи­ческих данных клиническое исследование не может считать­ся полным ни в одном разделе стоматологии.

Направляя больного на рентгенологическое исследование, стоматолог обязательно должен указать цель диагностики и предоставить в распоряжение рентгенолога историю болезни, содержащую необходимые сведения о клиническом статусе, данных анамнеза, состоянии прикуса и лицевого черепа, сли­зистой оболочки рта. Выбор способа рентгенографии является прерогативой рентгенолога, поэтому нет необходимости ука­зывать в направлении, какой снимок должен быть произве­ден. Дав рентгенолаборанту соответствующие указания, рент­генолог обязан проконтролировать правильность и достаточ­ность произведенного исследования и после окончательной обработки снимков дать заключение. Только после этого сни­мок вместе с рентгенологическим заключением поступает в распоряжение клинициста. Прямой контакт стоматолога и рентгенолаборанта допустим только при выполнении экс­тренных снимков пациентам с эндодонтическими инструмен­тами в корневых каналах. В остальных случаях исключение рентгенолога из процесса исследования не только ухудшает методические аспекты и качество диагностики, но и чревато нарушением правил лучевой безопасности процедур.

Необходимо подчеркнуть, что за рентгенологом остается право отказаться от проведения исследования, которое он считает недостаточно обоснованным, нецелесообразным или небезопасным. В этом случае он должен осведомить клини­циста о принятом им решении и обсудить его с ним. Рент­генограмма является документом, который может оказать-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ _____9

ся необходимым не только в конкретной клинической си­туации, но и в будущем. Это обязывает сохранять снимки в архиве в соответствии с установленными правилами, а также с учетом положений о хранении и сборе серебросо-держащих материалов.

На открытие каждого рентгеновского кабинета, нахо­дящегося в государственном или негосударственном сто­матологическом учреждении, а также на использование рентгеновской аппаратуры в стоматологическом кабинете необходимо разрешение СЭС с выдачей технического и сани­тарного паспортов. В качестве единственного нормативного документа в этих случаях используются «Правила устройст­ва и эксплуатации рентгеновских кабинетов», последнее из­дание которых должно выйти в 1998 г. В настоящее время существуют следующие санитарные нормы: площадь рент­геновского кабинета при наличии одного дентального аппа­рата или аппарата для панорамной рентгенографии челю­стей должна быть не менее 10 м 2 , для установки одного ортопантомографа или вместе с дентальным аппаратом тре­буется площадь 20 м 2 . Пультовая комната или отсек долж­ны составлять не менее 5 м 2 . В рентгенодиагностических кабинетах общего профиля дополнительная площадь для дентального аппарата не требуется, а монтаж ортопантомо­графа допустим, если площадь кабинета не менее 55 м 2 . При установке нескольких штативов в одном помещении рассто­яние между ними не должно быть меньше 2 м. Для фотола­боратории минимальной площадью является 6 м 2 . В случае отсутствия специальной пультовой, персонал рентгеновско­го кабинета во время снимков должен находиться за боль­шой защитной ширмой, которая устанавливается не ближе 2-3 м от рентгеновского штатива.

Организация рентгеновского кабинета, оборудованного дентальными аппаратами или ортопантомографами, в жи­лом доме разрешается только в исключительных случаях. При этом между жилыми помещениями и кабинетом по вертикали должен быть промежуток в один этаж. Защита стен процедурной рассчитывается в зависимости от мощ­ности аппарата и для маломощных дентальных штативов, ортопантомографа и панорамного аппарата может не требо­ваться. Обычные деревянные двери должны защищаться из расчета 0,5 мм свинца. Защита окон ставнями осуществля-

10


ГЛАВА 1

ется только при расположении ортопантомографа на пер­вом этаже из расчета 0,25 мм свинца.

Помещение рентгеновского кабинета и фотолаборатории оборудуется повторным контуром заземления, приточно-вытяжной вентиляцией с трехкратным обменом воздуха, деревянным полом в процедурной и плиточным в фото­лаборатории. Последняя должна иметь хорошую световую защиту , подводку горячей и холодной воды, специальные баки-танки с подогревом для проявления и фиксирования снимков, неактиничные фонари и негатоскопы, сухой лабо­раторный стол для перезарядки кассет, светозащитное хра­нилище для неэкспонировайной пленки, сушильный шкаф, лабораторные часы.

В рентгеновском кабинете должны находиться просвинцо-ванные фартуки и юбки для защиты детей и взрослых во вре­мя исследования, заключенные в полиэтиленовые чехлы для предотвращения загрязнения воздуха свинцовой пылью. Ежемесячно следует производить влажную уборку стен ка­бинета для устранения свинцовой пыли.

В табл. 1.1 представлен табель технического оснащения рентгеновских кабинетов стоматологических учреждений разного типа.

Таблица 1.1

Табель оснащения рентгенодиагностических кабинетов стоматологических поликлиник

Предмет оснащения
		Кабинет для ортопанто-мографии и дентальных исследова­ний	Кабинет для ортопанто-мсграфии
Аппараты
Аппарат рентгеновский дентальный типа 5Д2, 6Д4, Стомакс-100, «Минрей», «Минидент» или радиовизиографический комплекс	1		-	1
Комплекс рентгенодиагностический стационарный (для снимков и томографий на 2 рабочих места)	1	-
Ортопантомограф типа «Феникс», «Кранес», ПМ 2002 СС с краниостатом или без него	1			-

11

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Окончание табл. 1.1

Предмет оснащения	Количество предметов оснащения по типам рентгенодиагностических кабинетов
	Кабинет для комплексного исследования лицевого ске­лета (базовая стомат пол-ка)	Кабинет для ортоланто-мофафии и дентальных исследова­ний	Кабинет для ортопанто-мографии	Кабинет для денталь­ной рентгено­графии
Приборы и принадлежности
Проявочный автомат или баки-танки для фотообработки рентгенограмм (БР)	1
Воротник защитный просвинцованный	1
Зажим для дентальных рентгеновских пленок (на 6-10 пленок)	5		-	5
Кассета для рентгеновских пленок (13х18, 15х40, 18х24, 24х30) с усиливающими экранами ЭУ-Л4 и ЭУ-И4	По 5		-	По 5
Кронштейн для подвешивания рентгеновских рамок	1
Негатоскоп общего назначения	3			1
Негатоскоп стоматологический	1		-	1
Рамки для проявления рентгеновских пленок (13х18, 18х24, 24х30, 15х40)	По 15 каждого размера		15 15х40	По 15 13х18 18х24
Резак рентгеновских пленок	1
Флюороскоп универсальный	1			1
Фартук защитный из просвинцованной резины	2
Фонарь неактиничный с красным, зеленым и молочным стеклами для фотолаборатории	2
Часы фотолабораторные	1
Ширма защитная рентгеновская большая (тип Б-40) при отсутствии пультовой комнаты	1
Шкаф для хранения рентгеновских пленок	1
Шкаф электрический для сушки рентгеновских снимков	1
Юбка защитная из просвинцованной |резины	2			1

12


ГЛАВА 1

Расширение стоящих перед черепно-лицевой рентгеноло­гией задач невозможно без существенного видоизменения спектра используемых в широкой практике рентгенологи­ческих методик. В противоположность другим клини­ческим дисциплинам, где разработаны многочисленные новые способы лучевой и нелучевой диагностики, практи­ческая стоматология все еще традиционно базируется на использовании очень небольшого числа способов внутри- и внеротовой рентгенографии.

Основой рентгенологического исследования при большин­стве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существуют четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонта: рентгенография периапи-кальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная (bite wings-рентгенография), съемка вприкус (окклюзионная) и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.

На протяжении 60 лет в рентгенодиагностике заболева­ния зубов в основном применялась методика съемки по пра­вилу биссектрисы или изометрической проекции, разрабо­танная Cies^inski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения пе-риапикальных тканей , поэтому центрация луча осуществ­ляется на проекцию на кожу лица вершин корней различ­ных зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти они проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней - по линии, проходящей парал­лельно краю нижней челюсти на 1 см выше него. Метод является способом близкофокусной контактной рентгено­графии и осуществляется с помощью дентальных аппаратов различного типа. С этой целью используется выпускаемый с 1982 г. отечественный аппарат 5Д2, имеющий тубус-цен -тратор длиной 15 см (рис. 1.1). Питание током 7 мА осуще­ствляется при стабильном напряжении 50 кВ. Съемка зу­бов разных групп варьируется лишь экспозицией с восемью уставками: от 1 до 25 мАс.

Для сокращения затрат времени выбор уставок произво­дится с помощью кнопочного переключателя на настенном пульте управления. На последнем расположены также се­тевой выключатель, сигнальные лампы включения сетевого

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.1. Отечественный дентальный аппарат 5Д2

напряжения и выносная кнопка управления. Повторный снимок может быть выполнен с перерывом не менее 3 мин (для охлаждения рентгеновской трубки).

Назначение конуса рентгеновской трубки - сохранить постоянным кожно-фокусное расстояние и унифицировать условия рентгенографии за счет коллимации рентгеновско­го пучка. Для этого служит сам конус, изготовляемый из пластмассы, и алюминиевая диафрагма в его основании, фильтрующая рентгеновские лучи и ограничивающая раз­меры поля. Без коллимации пучка рентгеновских лучей Дентальные аппараты при съемке с расстояния 15 см дают круглое поле диаметром до 12 см, которое необходимо уменьшить до 4-6 см. Наиболее эффективное излучение при 50 кВ дает алюминиевый фильтр толщиной 2 и 2,5 мм, если излучение более жесткое.

Аппарат питается от сети напряжением 220 В (допусти­мые пределы изменения ±22 В), частотой 50 Гц (±1 Гц);

сопротивление сети не более 1,6 Ом. Наибольшая потребля­емая мощность не превышает 1,3 кВ-А. Аппарат должен

14


ГЛАВА 1

быть заземлен. Подводка питания и заземление осуществ­ляются через двухполюсную вилку с заземляющим контак­том. Внутри тубуса устанавливаются сменные диафрагмы, создающие в плоскости вершины тубуса круглое поле диа­метром 45 мм или прямоугольное поле сечением 40х45 мм. Без сменных диафрагм рабочий пучок излучения в этой плоскости имеет круглое сечение диаметром 60 мм. Штатив аппарата крепится на высоте 150 см над полом. Подго­ловник закрепляется отдельно на стене в наиболее удобном месте, ориентировочно на высоте 107 см над полом. В ком­плекс аппарата входит рентгенозащитный фартук для пациентов. Масса аппарата не превышает 25 кг.

С 1993 г. выпускается новый отечественный дентальный аппарат 6Д4, имеющий более мощную рентгеновскую труб­ку, которая позволила повысить напряжение при съемке до 60 кВ и использовать тубус длиной 20 см.

Зарубежные дентальные аппараты последнего поколения, как, например, финский аппарат «Минрей» фирмы «Соре-декс» (рис. 1.2), имеют высокочастотную схему выпрям­ления тока, обеспечивающую снижение дозы облучения пациентов, снабжены органавтоматикой, ускоряющей про­цесс исследования, и встроенными микропроцессорами, выдающими значение доз облучения. Напряжение на рент­геновской трубке составляет от 60 до 70 кВ, сила тока номинальная - 7 мА, время экспозиции подбирается в ин­тервале от 0,01 до 1,75 с при кожно-фокусном расстоянии 40 см. После определения оптимальных условий для съем­ки каждой группы зубов данные вносятся в оперативную память микропроцессора, и в последующем от лаборанта требуется только выбрать кнопку с обозначением снимаемо­го зуба. Работа на аппарате может осуществляться с пульта дистанционного управления.

Учитывая отсутствие на протяжении длительного време­ни какого-либо иного способа внутриротовой рентгеногра­фии зубов, этот вид съемки использовали с различными целями. Одной из его задач было получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Ввиду анато­мических особенностей строения челюстных костей почти невозможно расположить рентгеновскую пленку во рту па­раллельно коронке и корню зуба. При этой методике рент­генография осуществляется лучом, перпендикулярным к

15

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.2. Дентальный рентгеновский аппарат «Миирей» фирмы «Соредекс» с цилиндрическим тубусом длиной 30 см. Аппарат может снимать ся с подставки и крепиться иа стену

биссектрисе угла, который образуется между снимаемым зубом и рентгеновской пленкой, и центрируется на линию, являющуюся проекцией на кожу корней зубов.

Для облегчения повседневной работы рентгенолаборантов разработана шкала углов наклона трубки для каждой груп­пы зубов: на верхней челюсти для резцов +55 °, клыков +45 °, премоляров +35°, моляров +25°, на нижней челюсти для резцов -20°, клыков -15°, премоляров -10°, моляров -5°. Приведенные показатели служат лишь ориентирами, так как совпадение эталонных данных и индивидуальных осо­бенностей случайным.

Больного усаживают таким образом, чтобы среднесагит- тальная плоскость черепа располагалась перпендикулярно, а окклюзионная - строго горизонтально. Для съемки зубов нижней челюсти голову больного незначительно перемеща­ют назад к подголовнику кресла, чтобы горизонтальной бы­ла линия, соединяющая угол носа с мочкой уха. Увеличение

16


ГЛАВА 1

Рис. 1.3. Схема соотношений центрального луча, зуба и рентгеновской пленки при съемке по методикам: о - периапикальной рентгено­графии; б - окклюзионной рентгенографии; в - съемки парал­лельным пучком лучей с большого фокусного расстояния

угла больше необходимого приводит к искажению размеров зубов. Поскольку во время снимка любые движения создают так называемую динамическую нерезкость, необходимо, чтобы голова пациента располагалась на подголовнике.

Для съемки внутриротовых рентгенограмм используются пленки размерами 3,1х4,1 см (стандартные рентгенограм­мы), 2,7х5,4 см (интерпроксимальные), 5,7х7,6 см (окклю-зионные) и 2,2х3,5 см (детские). Качество пленки сущест­венно влияет на информативность снимка. Оптимальные по­казатели дает специальная пакетированная отечественная рентгеновская пленка РЗ-1 и пленки компании Kodak (США) Ultra-speed DF-58 и Ektaspeed Plus EP 21 (см. вклей­ку к с. 24, рис. А и Б). Использование усиливающих экранов позволяет снизить дозу излучения в 8-10 раз. В этих случа­ях формируется изображение и за счет люминесцентного свечения экрана. Условия рентгенографии на аппарате 5Д2 без экранов: 50 кВ, 7 мА, 0,3-1,5 с (2-10,5 мА-с).

Внутриротовые снимки по способу изометрической проек­ции (рис. 1.3, а-в) можно с успехом использовать для опре­деления пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. В таких случаях, помимо основного снимка, производят до­полнительную рентгенограмму со скосом луча в медиальную или дистальную сторону. Буккально расположенный объект смещается в направлении луча, а лингвально - в противо­положную сторону. То же происходит при краниальном или каудальном смещении луча. Буккально лежащие предметы и в этом случае смещаются по ходу наклона луча.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 17

Методика изометрической съемки разработана для получе­ния изображения периапикальных тканей. При этом виде рентгенографии краевые отделы межальвеолярных гребней снимают скошенным лучом. Вследствие близости рентгено­вской трубки и объемности альвеолярного края, особенно в зоне премоляров и моляров, изображения вестибулярного и лингвального краев межальвеолярных гребней проецируют­ся на различные участки пленки и укорачиваются по сравне­нию с истинной их высотой. Расхождение между ними прямо пропорционально величине наклона луча и толщине альвео­лярного края. В области нижних моляров оно может дости­гать, как показали Э. И. Жибицкая (1967), Н. Joung (1965) и др., 0,7 см. Следовательно, методика изометрической съем­ки не может считаться адекватным видом рентгенографии в пародонтологии и часто является источником гипер- и гипо-диагностики. Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться (рис. 1.4, а-в).

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отде­лов альвеолярных отростков получается на интерпрокси-

Рис. 1.4.

Рентгенограммы фантома челюсти, вы­полненные по методикам: а - окклюзи­онной рентгенографии; б- периапи­кальной рентгенографии; в - съемки параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния. Меняется поло­жение металлических меток, нанесен­ных на вестибулярную и лингвальную замыкающие кортикальные пластинки межальвеолярных перегородок в зависи­мости от методики съемки

18


ГЛАВА 1

Рис. 1.5

Интерпроксимальные рентгенограм мы. д - методика получения, б - Интерпроксимальные снимки области премоляров и моляров

мальных рентгенограммах, предложенных Raper (1920) (bite шш^-рентгенография). Для этого вида рентгенограмм идеально подходят одноименные пленки компании Kodak (США) Bite-wing (Ultra-speed DF-42 и Ektaspeed Plus ЕВ 31Р) размером 2,7х5,4 см (см. вклейку к с. 25, рис. В). При этих снимках используют специальные пленкодержатели, кото­рые позволяют расположить рентгеновскую пленку па­раллельно коронкам зубов на некоторое расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрирова­ны симметричные участки обеих челюстей (рис. 1.5, а и б}. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки и краевые участки альвеолярных отростков зубов верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка. Используя стандартную технику съемки и фото­обработки пленок, можно объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике. Методика является также лучшим способом выявления аппроксимального и пришеечного кариеса. Распространенным способом внутриротовой съемки явля­

19

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

ется рентгенография вприкус (окклюзионная рентге­нография),с помощью которой можно получить изображе­ние большого участка альвеолярного отростка - на протяже­нии 4 зубов и более. Этот вид рентгенографии обычно ис­пользуется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага - ре-тинированного зуба, большой кистозной полости и т. д. Съем­ку вприкус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также людей с чувствительной слизистой оболочкой полости рта, у которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс. Рентгено­графия вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижне-челюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции (рис. 1.6, а и б). Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда , расположение костных осколков, состояние на­ружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы.

Условия рентгенографии вприкус зависят от целей съем­ки. Рентгеновская пленка должна быть большего формата, чем при контактной рентгенографии. Компания Kodak (США) выпускает специальные пленки Ultra-speed DF-50 и Ektaspeed Plus EO 4 IP размером 5,7 х 7,6 см (см. вклейку к с. 25, рис. Г). Для получения окклюзионного снимка верхней челюсти пленку вводят как можно глубже в рот обследуемого и располагают перпендикулярно сагитталь­ной плоскости черепа. Голова пациента должна находиться в таком положении, чтобы линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, была горизонтальной. Луч направляют вниз на центр пленки через корень носа и под углом +80 °. При такой методике получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носо­вой полости. Если необходимо захватить только наиболее передние отделы челюсти, то луч центрируют на кончик носа под углом +70° к плоскости пленки. Условия окклю-зионной съемки: 60-70 кВ, 10 мА, 0,6-0,8 с.

Для получения снимка боковых отделов верхней челюсти пленку максимально смещают в снимаемую сторону, а луч направляют под углом +65° через точку, расположенную на 1 см ниже центра нижнеглазничного края. Сходная

Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Рентгеноскопия применяется значительно реже, в основном с целью определения локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Однако и в этих случаях просвечивание сочетается с предварительной или последующей рентгенографией.

Анатомические особенности челюстно-лицевой области (строение челюстей, тесное расположение зубов в изогнутых альвеолярных отростках, наличие многокорневых зубов) определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта) и внеротовые (пленка располагается снаружи). Внутриротовые рентгенограммы получают на пленках, завернутых сначала в черную, а сверху в вощаную бумагу для предотвращения воздействия слюны. Для внеротовых рентгенограмм используют кассеты с усиливающими экранами. Применение усиливающих экранов позволяет снизить экспозицию и тем самым лучевую нагрузку на пациента, однако резкость и структурность изображения за счет флюоресцирующего действия экранов хуже, чем на внутриротовых рентгенограммах. Внутриротовые рентгенограммы в зависимости от положения пленки в полости рта подразделяют на контактные (пленка прилежит к исследуемой области) и снимки вприкус (пленка удерживается сомкнутыми зубами и находится на некотором расстоянии от исследуемой области). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах.

Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри- и внеротовая рентгенография) и дополнительные (томография, панорамная томо- и рентгенография, телерентгенография, электрорентгенография, компьютерная томография и др.).

Рентгенография позволяет выявить наличие кист, гранулем и ретинированных зубов. Она дает возможность диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зубов и челюстей, наличие инородных тел в челюстно-лицевой области (пули, осколки снаряда, отломки инъекционной иглы, пульпэкстрактора, корневой иглы, бора и др.).

С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения пародонта, дифференцировать хронический периодонтит (фиброзный, гранулематозный, гранулирующий), установить наличие остеомиелита и других нарушений костной ткани, диагностировать пародонтит или пародонтоз и его стадию в зависимости от степени резорбции стенок лунки зуба и альвеолярного отростка. Рентгенография облегчает диагностику функциональной перегрузки отдельных зубов в связи с травматической артикуляцией или неправильной конструкцией зубных протезов.

С помощью рентгенологического метода обследования можно получить ценные сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня зуба,размерах и особенностях полости зуба,корневых каналов,ширине и характере периодонтальной щели,состоянии компактной пластинки лунки и губчатого вещества альвеолярной кости.

На рентгенорамме выясняется форма,направление и расположение корней опорных и подлежащих перемещению зубов,уточняется степень резорбции корней молочных зубов,выявляется адентия,ретинированные или сверхкомплектные зубы,а также определяется кариес контактных поверхностей боковых зубов.

Рентгенография помогает определить тяжесть процесса при заболеваниях пародонта, степень и характер резорбции альвеол (горизонтальная, вертикальная, воронкообразная резорбция, наличие костных карманов), установить необходимость хирургического или ортопедического лечения - с помощью шин и протезов. Этот метод облегчает выбор конструкции ортопедического аппарата (съемный, несъемный) и опорных зубов.

К рентгенологическим методам обследования суставов относятся обычная обзорная рентгенография при специальных укладках и томография. В особых случаях применяется контрастная рентгенография, при которой в полость сустава вводят специальное контрастное вещество.

Рентгенологическое распознавание заболеваний височно-нижнечелюстного сустава затруднено вследствие особенностей строения и функции этого сочленения, а также из - за того, что различные по природе заболевания его имеют одинаковые симптомы, но различный генез. Недостаточное знакомство клиницистов с причинами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, строением его, является источником большого числа диагностических ошибок.

Для правильной диагностики заболеваний необходимо знать закономерности строения элементов сустава и изменения этих соотношений при различных движениях нижней челюсти. Величина и форма компонентов сустава подвержены значительным индивидуальным колебаниям и находятся в прямой зависимости от длины и ширины мозгового и лицевого отделов черепа.

На рентгенограммах, снятых по методу Парма, форма костных элементов сустава значительно отличаются от анатомических. При рентгенографии с закрытым ртом, суставная щель и контуры суставной ямки не выявляются, так как перекрываются тенью костных образований. Верхний полюс головки обнаруживается только на снимках с открытым ртом, поэтому невозможно установить соотношение элементов сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии. Ценность снимка в возможности определения резких деформаций суставной головки.

При рентгенографии по методу Шуллера, определяются размеры верхне и задне суставной щелей, характер смещения суставной головки при открывании рта, однако неизбежны проекционные искажения.

Самое отчетливое изображение элементов сустава дает томография - метод послойной рентгенографии, позволяющий получить изображение определенного слоя височно - нижнечелюстного сустава, расположенного на той или иной глубине. Исследование производится на специальном аппарате - томографе. Наиболее информативна боковая томография сустава. Больного укладывают на живот. Голову поворачивают в профиль таким образом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Саггитальная плоскость черепа должна быть параллельна плоскости стола. Глубина среза: 2 - 2.5 см. Боковая томограмма дает представление обо всех костных элементах сустава и их взаимоотношениях, отображает соседние отделы черепа, нужные для различных измерений, позволяет по косвенным признакам (рентгенологической проекции суставной щели) судить о покровных хрящах и диске, изучить функцию сочленения, структуру сочленованных поверхностей.

В ортопедической стоматологии томограммы снимают при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также при физиологическом покое нижней челюсти. Для получения идентичных томограмм используют специальные приспособления, фиксирующие голову в определенном положении. Для анализа томограмм проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии по углом 45’ , по которым определяют ширину суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью суставной головки обозначают как передне-суставную щель, между дном суставной ямки и верхней поверхностью суставной головки - как верхне-суставную щель, между задней поверхностью суставной головки и зададне-суставным отростком - как задне-суставную щель.

При оценке рентгенограмм может быть обнаружена переднее, центральное и заднее положение суставной головки, характерное для ортоггнатического, прямого прикуса и глубокого-резцового перекрытия, а также смещение суставной головки вверх, вниз, вперед и назад, что наблюдается при патологических состояниях зубочелюстной системы.

В случае дефектов зубных рядов рентгенограммы следует получить при фиксации нижней челюсти в необходимом положении, используя восковые базисы с окклюзионными валиками.

Увеличенная панорамная рентгенография .Увеличенное изображение всех зубов и костной ткани верхней или нижней челюсти.Дает возможность изучить взаимоотношение верхних моляров и премоляров относительно дна верхнечелюстной пазухи,в детском возрасте-состояние корней молочных зубов и зачатков постоянных,а также стадию формирования корней.

Ортопантомограмма (ОПГ) – это визиографический снимок, который даёт представление о состоянии зубов, костной ткани челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, гайморовых пазух. В практике врача-стоматолога панорамный снимок позволяет осуществить контроль качества пломбировки каналов, распознать начальную стадию кариеса зубов, диагностировать изменения опорного аппарата зубов.

Особенностью ОПГ, как метода обследования является то, что на одном снимке можно посмотреть как состояние отдельных зубов, так и состояние костной ткани вокруг зубов. В результате ОПГ мы получаем панорамный рентгеновский снимок верхней и нижней челюсти, по которому можно оценить состояние костной ткани, наличие или отсутствие пломбировочных материалов, непрорезавшихся зубов, кист, опухолей, скрытых кариозных полостей и очагов воспаления в околокорневых тканях. ОПГ помогает в комплексе оценить состояние зубов, пародонта и костной ткани пациента и составить необходимый план терапевтического, хирургического и ортопедического лечения.

Телерентгенонологическое исследование . Под термином «телерентгенография» понимают выполнние исследования при большом фокусном расстоянии,обеспечивающем минимальное искажение размеров исследуемого органа.Полученные таким путем снимки используются для проведения сложных антропометрических измерений,позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях.Изучают форму и строение черепа и лицевого скелета,различные возможности в нем челюстей,степень их развития,зависимость между зубочелюстными аномалиями и анатомическими вариантами строения черепа,расположение мягких тканей и соотношение их с лицевым скелетом.Рентгеновский снимок делают на расстоянии 1,5м от пациента,время экспозиции 0,1-0,2с.На ТРГ получают изображение головы в истинную величину.Делают профильные снимки,как наиболее информативные.Для правильной фиксации головы применяют краниостат.На ТРГ получают изображение челюстно-лицевого скелета и контуров мягких тканей.

На ТРГ проводят исследования:

Краниометрические(изучают строение черепа и положение в нем челюстей;цель этих измерений-изучиь отношение челюстей к черепу)

Гнатометрические(изучают соотношение отдельных частей челюстей;цель измерений-уточнить клиническй диагноз)

Профилометрические(изучают степень влияния кранио- и гнатометрических соотношений на форму профиля лица)

Для анализа ТРГ(по методу Шварца)отмечают следующие точки и плоскости:

Se(селе турцика)-середина турецкого седла;

N(назион)-костная точка лобно-носового шва;

Nk(назион кожная)-точка пересечения линии SeN с контуром кожи;

NSe-плоскость переднего отдела основания черепа;

Pn-носовая вертикальная плоскость

1. Субспинальная точка,расположенная в углублении на передней стенке апикального базиса верхней челюсти;

GO-гонион-наиболее выстоящая точка нижней челюсти у ее угла;

Me-ментон-наиболее нижняя точка подбородка;

Sn-подносовая складка

Pg-точка подбородка

При соединении точек GO и Me получают плоскость МТrVN- касательная к ветви нижней челюсти.

SNA-вершина передней носовой ости

SNP-задняя носовая часть

SpP-эта плоскость делит череп на краниальную и гнатическую части.

При соединении антропометрических точек образуются плоскости и углы,которые подлежат исследованию и измерению.

При пересечении плоскостей NSe и NA образуется угол F(лицвой).В норие он равен 85 градусам.Угол F характеризует позицию верхней челюсти относительно плоскости переднего отдела основания черепа.Если угол уменьшен,то верхняя челюсть находится в задней позиции(ретропозиции);если угол увеличен,то верхняя челюст находится в передней позиции.

При пересечении Nk с SpP образуется угол J(инклинационный).Его средняя величина 85градусов.,это угол наклона.Он характеризует наклон верхнейчелюсти к плоскости переднего отдела основания черепа.Если угол увеличен,то челюсть наклонена кпереди,если угол уменьшен,то челюсть наклонена кзади.Варианты позиции и инклинации(наклона)образуют девять типов лица при ортогнатическом прикусе.

Плоскость переднего отдела основания черепа NSe состовляет в среднем 60-70мм.Величина этой плоскости является стабильным ориентиром.По отношению к ней определяют размер плоскости основания нижней челюсти.В норме MTL равна NSe+3мм.Длина верхней челюсти SpP равняется2/4длины нижней.Существует зависимость между плоскостью основания нижней челюсти и вертикальной ветвью нижней челюсти (MT2: MT}:7,т.е длина ветви равна 5/7 длины тела).

Определение истинной и искомой длины челюстей помогает определить патологию,ее величину и выбрать наиболее эффективный метод лечения.

По ТРГ изучают и челюстноепрофильное поле,оно не должно быть более 15мм;в нем должны распологаться верняя губа,нижняя губа и подбородок.Челюстное профильное поле находится между перпендикулярами,опущенными из точек Nk и O.

Профиль мягких тканей определяется по профильному углу T. Он образуется носовой линией Рп и линией,соединяющей выступающую точку подбородка с носовой точкой Sn. В норме угол Т равен 10 градусам.Профиль лица,имеющий такой угол,является полноценным в эстетическом отношении.Увеличение его или уменьшение неблагоприятно сказывается на профиле лица.

Изучение ТРГ дает возможность определить,каким должен быть в норме профиль лица в соответствии со строением черепа.Можно точно установить локализацию аномалийного участка гнатической части черепа и поставить правильный диагноз,разработать план лечения.

ДИГИТАЛЬНАЯ (ЦИФРОВАЯ) РЕНТГЕНОГРАФИЯ –– это дигитальный (цифровой) способ получения изображения. Во всех дигитальных устройствах изображение строится в принципе одинаково. Каждая дигитальная картинка состоит из множества отдельных точек. Каждой точке приписывается число, которое соответствует интенсивности ее свечения (ее серости). Степень яркости точки определяют в специальном приборе –– аналого-цифровом преобразователе (АЦП). Чтобы цифровую информацию превратить в изображение на телевизионном экране или пленке, необходим цифро-аналоговый преобразователь (ЦАП). Его функции противоположны АЦП. ЦАП цифровой образ, "упрятанный" в компьютере, трансформирует в аналоговое, видимое изображение (осуществляет декодирование).

У дигитальной рентгенографии большое будущее. Есть основания предполагать, что она постепенно будет вытеснять обычную ренттенографию. Она не требует дорогостоящей рентгеновской пленки и процесса ее фотообработки, отличается быстродействием. Она позволяет после окончания исследования производить дальнейшую (апостериорную) обработку изображения и передачу его на расстояние. Весьма удобно хранение информации на магнитных носителях (диски, ленты).

Большой интерес вызывает люминисцентная дигитальная рентгенография, основанная на использовании запоминающего изображения люминисцентного экрана. Во время рентгеновской экспозиции изображение записывается на такой пластине, а затем считывается с нее с помошью гелий-неонового лазера и записывается в цифровом виде. Лучевая нагрузка по сравнению с обычной рентгенографией уменьшается в 10 и более раз.

РЕНТГЕНОТЕЛЕВИЗИОННОЕ ПРОСВЕЧИВАНИЕ –– современный метод рентгеноскопии, выполняется при помощи усилителя рентгеновского изображения (УРИ) в состав которого входят рентгеновский электронно-оптический преобразователь (РЭОП) и замкнутая телевизионная система.

Изображение через систему зеркал и линз передается на передающую трубку-видикон. Возникаюшие в ней электрические сигналы поступают для обработки в блок телевизионного канала, а затем –– на экран телевизора. При необходимости изображение может фиксироваться с помощью видеомагнитофона.

Рентгенотелевизионное просвечивание не требует темновой адаптации врача. Лучевая нагрузка на персонал и пациента значительно уменьшается. На экране заметны детали, которые при рентгеноскопии не улавливаются. Изображение может быть передано на другие мониторы (учебная аудитория, кабинет консультанта и т. Д.). Изображение может быть введено в кинокамеру и направлено в фотокамеру. Еще одно преимушество состоит в возможности скоростной съемки –– до 6 кадров/сек.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) –– наряду с компьютерной томографией также получает широкое распространение при диагностике заболеваний челюстно-лицевой области.

МРТ позволяет дать точную топическую диагностику опухолей челюстно-лицевой области, особенно опухолей придаточных пазух носа. Благодаря визуализации изображения самого новообразования четко определяется распространение в смежные области (в крылонебную и подвисочную ямки, в орбиту, полость носа, в клетки решетчатого лабиринта, в основную пазуху и в окологлоточное пространство).

С помошью МРТ удается отличить опухолевую ткань от отечной и воспаленной слизистой оболочки, определить воспалительную природу изменений.

На МРТ визуализируется внутрисуставной диск височно-нижнечелюстного сустава, что значительно расширяет возможности диагностики заболеваний суставов.

Рентгенография с использованием контрастных веществ .

Ангиография-метод контрастного рентгенологического исследования сосудистой системы артерий и вен.

Сиалография-метод рентгеноконтрастного исследования больших слюнных желез.

При обследовании больного перед протезированием показана рентгенография :

1)зубов с пораженным пародонтом;

2)при подозрении на скрытую кариозную полость,корень,покрытый слизистой оболочкой;

3)зубов с обширными пломбами;

4)зубов,служащих опорой для мостовидных протезов,кламмеров;

5)зубов,покрытых коронками;

6)зубов с повышенной стираемостью;

7)зубов,измененных в цвете и др.

Схема разбора рентгенораммы:

1)определение качества рентгенограммы и целесообразность ее использования;снимок должен быть контрастный,четкий,структурный,без проекционных искажений;

2)определение на снимке верхней или нижней челюсти.Для верхней челюсти в норме характерными рентгеновскими признаками являются проекция дна полостей(гайморовой,носовой)и мелкопетлистый рисунок губчатой кости,а для нижней челюсти-отсутствие проекций полостей и крупнопетлистый рисунок кости;

3)определение переднего или бокового отдела челюстей по форме коронок зубов и анатомическим образованиям данного отдела в их рентгеновском изображении(особенно при отсутствии зубов).На внутриротовых рентгенограммах верхней челюсти в переднем отделе,как правило,проецируется 7 основных анатомических образований:дно носовой полости,носовая перегородка,нижние носовые раковины,нижние носовые ходы,передняя носовая ость,межчелюстной шов и резцовое отверстие,а в боковом отделе 3 основных образования:дно гайморовой полости,дно носовой полости,скуловая кость и за третьим моляром(если получают рентгенограмму восьмых зубов)дополнительно 4 образования:верхнечелюстной бугор,наружная пластинка крыловидного отростка,крючок крыловидного отростка и венечный отросток нижней челюсти.На рентгенограммах нижней челюсти в переднем отделе проецируется только подбородочный бугор и в боковом отделе 3 образования:подбородочное отверстие,нижнечелюстной канал и наружная косая линия;

4)детальный разбор каждого зуба в отдельности:

Оценка коронки:величина,форма,контуры,интенсивность твердых тканей;

Полость зуба:наличие,отсутствие,форма,величина,структура;корень зуба:число,величина,форма,контуры;

Корневой канал:наличие,отсутствие,ширина,при наличии пломбировочного материала-степень заполнения;

Периодонтальная щель:ширина,равномерность

Компактная пластинка альвеолы:наличие,отсутствие,ширина;

Нарушение целостности;

Окружающая костная ткань:остеопороз.деструкция,остеосклероз;

Межальволярные перегородки:расположение,форма верхушки,сохранность замыкательной компактной пластины,структура;

5)определение патологии в области верхушечного и краевого пародонта;

6)определение патологии в костной ткани челюстей.

Рентгенологические исследования в стоматологии должны проводиться как в отношении очага поражения, так и для системных исследований желудочно-кишечного тракта, легких, почек, суставов. Хотя рентгенологические методы исследования в стоматологии изложены в специальных руководствах, мы позволили себе остановиться на ряде особенностей исследования челюстно-лицевой области, которые будут полезны как стоматологам, так и рентгенологам. В настоящее время абсолютное большинство стоматологических больных подвергаются рентгенологическому исследованию.

При рентгенологическом исследовании нужно учитывать физиологическую и анатомическую специфику челюстно-лицевой области: наличие воздушности пазух, костей с различной плотностью, наслоение костей и полостей с противоположной стороны, непроизвольное смещение нижней челюсти во время съемки. Без учета этих особенностей можно допустить ошибку в рентгенологическом исследовании и тем самым неправильно диагностировать заболевание или не обнаружить очаг поражения. Незначительное отклонение луча из-за неправильной установки аппарата, недостаточность экспозиции дадут нечеткое и неправильное изображение на пленке. Зубы могут быть изображены очень удлиненными или укороченными. Корни многокорневых зубов на рентгенограмме накладываются друг на друга. Контуры костей иногда принимают за линию перелома корней.

Рентгенотехник должен четко знать основы направления лучей при различных проекциях зубов нижней и верхней челюстей. Это позволяет избежать вышеуказанных ошибок.

Одной из особенностей рентгенографии в стоматологии является то, что рентгеновские снимки челюстно-лицевой области нужно быстро проявлять, чтобы сразу же дать заключение. Необходимо учитывать и знать некоторую разницу в видимости тканей на мокрых и сухих снимках.

С помощью рентгенологического изображения челюстно-лицевой области производятся внутриротовые, прицельные и обзорные снимки, наружные обзорные снимки, ортопантомо-графические снимки, панорамные снимки, проводятся рентгенокинематографические и томографические исследования, электрорентгенографические.

Во избежание ошибок и учитывая сложность челюстно-лицевой области, при проведении рентгенографии применяют наливку полостей контрастной массой - йодолиполом. Особенно полезен этот метод, когда надо отличить край верхнечелюстной пазухи от границы кисты или участка разрежения кости. Неопытные врачи часто принимают бухту пазухи за кистозное образование или гранулему. С помощью наливки контрастным веществом необходимо исследовать состояние протоков слюнных желез, производить сиалографию.

Сиалографию применяют для исследования слюнных желез. Поражение протоков, паренхимы железы можно определить с помощью наливки контрастного вещества - йодолипола. Подогретый йодолипол вводят в слюнные протоки через тупую иглу из шприца под давлением. Наливку следует производить в рентгеновском кабинете.

С целью определения патологических изменений, располагающихся в глубине тканей, пользуются методом томографии, который позволяет получить рентгеновское изображение определенного слоя кости или тканей, находящихся на той или иной глубине.

Как вспомогательные методы с целью диагностики в стоматологии не исключено применение рентгеноскопии и флюорографии, особенно при определении инородных тел, переломов и наличии конгломератов в слюнных железах.

Врач-стоматолог должен уметь анализировать рентгенограммы, так как не во всех стоматологических учреждениях имеются врачи-рентгенологи, а заключение необходимо давать в процессе лечения. Больного не следует отпускать из учреждения, пока врач не даст заключения по рентгенограмме.

На рентгенограммах выявляются форма и размер корней, форма и ширина каналов, териодонта, структура костной ткани, определяются проходимость и качество пломбирования каналов. Давая заключение по рентгеновским снимкам, надо учитывать возраст больного (старческие изменения в костях, юношеские кости), сопутствующие заболевания, при которых могут иметь место специфические изменения в зубах и костях (эндокринные заболевания, сифилис и др.), аномалии развития зубов и челюстей.

При проведении рентгенологического исследования должны быть приняты меры защиты больных и персонала от рентгеновского облучения. Для этого применяют алюминиевые фильтры, прибегают к коротким экспозициям съемки, соблюдают правила эксплуатации аппаратов, избегают необоснованных повторений рентгеновских исследований.

Медицинский персонал, который работает в рентгеновских кабинетах, должен систематически проходить диспансеризацию (исследование крови, осмотры и др.).

Рентгенологические методы исследования в последнее время стали более совершенными и улучшили диагностику в стоматологии, но никогда не следует рентгенологические данные интерпретировать без учета клинических, которые остаются главными в диагностике. Клиника и мышление врача - вот основа диагностики.